Общая характеристика работы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Врожденные пороки сердца занимают ведущее место в структуре других дефектов развития. В среднем из каждой тысячи новорожденных 8 имеют ту или иную врожденную аномалию сердца; 2 или 3 из них находятся в критическом состоянии и требуют экстренной хирургической помощи. Достижения кардиохирургии последних десятилетий позволили перевести многие операции при ВПС в разряд рутинных, сместив акценты на коррекцию более сложных аномалий у пациентов в критическом состоянии. Как правило, речь идет о хирургической помощи больным с ВПС первого года жизни, особенно новорожденным. Однако, по прогнозам, выживаемость детей с ВПС в период до 2007 года в большей степени будет зависеть от улучшения организации помощи, чем от прогресса в диагностике, техническом обеспечении, анестезии, перфузии и хирургии.

Важнейшим элементом в совершенствовании организации медицинской помощи являются системы непрерывного повышения качества (СНПК), создаваемые в конкретных лечебных учреждениях. Данные системы подразумевают управление качеством работы организации на всех уровнях; рассматривают запросы потребителей, включая пациентов, родственников пациентов, руководящий состав, медицинский и технический персонал организации. В основе создания и реализации СНПК в здравоохранении (ЗО) лежат принципы всеобщего управления качеством (ВУК), количественные и качественные методы оценивания. В ЗО Российской Федерации (РФ) вопросы о возможности создания СНПК начали подниматься только с конца 1990-х гг. Несмотря на то, что в отечественной медицинской практике положено начало реального функционирования подобных систем, до сих пор не найдено четких ответов на вопросы о финансировании и месте СНПК в структуре учреждения, процедуре сравнения непосредственных и отдаленных результатов ее работы в различных клиниках, выборе эффективных методик оценивания качества. Внедрение СНПК в учреждениях кардиохирургического профиля в РФ остается обсуждаемой проблемой.

В настоящее время за рубежом отмечаются тенденции к локализации СНПК на уровне клинических микросистем (КМС) - конкретных отделений, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе, пациентам с ВПС. Обоснованность и перспективность данного подхода заключается в возможности оперативного решения текущих задач, непосредственными участниками лечебного процесса. Основная цель управления качеством в КМС – обеспечение безопасной помощи, отвечающей современным запросам ее потребителей. Опорными пунктами успешного функционирования СНПК в КМС являются: поддержка со стороны организации, включающей в себя КМС - макросистемы (МС), сотрудничество между взаимосвязанными КМС, ориентация на потребителей, обучение и работа в команде, благоприятный психологический микроклимат в коллективе КМС.

В настоящее время в ЗО РФ термин «клиническая микросистема» не применяется; исследовательские работы по вопросам создания СНПК на уровне КМС в кардиохирургии не проводятся. Обеспечение качественной безопасной помощи пациентам с ВПС в РФ требует поиска решений направленных, в первую очередь, на создание СНПК в учреждениях кардиохирургического профиля федерального значения, что в перспективе позволит создавать подобные системы и в региональных клиниках. Вышеперечисленные проблемы определяют новизну и актуальность данной работы.

Цель работы - определить базовые возможности отделения неонатальной интенсивной кардиологии НЦ ССХ им. для создания системы непрерывного повышения качества в кардиохирургическом стационаре на уровне клинической микросистемы.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить основные характеристики качества работы клинической микросистемы и безопасности пациентов в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. .

2. Выполнить квалиметрический анализ деятельности клинической микросистемы в группе сотрудников отделения неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. .

3. Изучить удовлетворенность родственников пациентов с врожденными пороками сердца, различными составляющими качества помощи, оказанной им и их детям специалистами клинической микросистемы.

4. На основании сравнительного анализа результатов, полученных при изучении качества помощи пациентам с врожденными пороками сердца и их семьям, в группах сотрудников и родственников пациентов, разработать рекомендации для создания системы непрерывного повышения качества в клинической микросистеме кардиохирургического стационара.

Научная новизна исследования заключается в том, что представленная работа стала первым отечественным исследованием, посвященным изучению возможностей клинической микросистемы для создания системы непрерывного повышения качества в учреждении здравоохранения; в исследовании совмещено применение международных принципов оценки качества деятельности КМС и методики квалиметрического анализа.

Впервые новый подход к управлению качеством медицинской помощи на уровне КМС предложен в 2000 г. американскими исследователями Э. Нельсон, Д. Мор и соавторами. Методику квалиметрического анализа для оценки качества деятельности ЛПУ первыми описали отечественные исследователи , в 1999 г., предложив ее к применению в учреждениях здравоохранения различного профиля.

В ходе работы выявлены характеристики, способствующие непрерывному улучшению качества деятельности КМС, а также позиции, требующие внедрения изменений в структуру и процессы работы отделения. Разработаны практические рекомендации для создания системы непрерывного повышения качества в отделении. Составлена оригинальная методика для оценки качества деятельности клинической микросистемы кардиохирургического стационара.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы. В настоящем исследовании представлены результаты анализа качества деятельности клинической микросистемы, выполненного в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им. РАМН в период с 1 марта 2004 г. по 30 ноября 2005 г. С этой целью автором проанализированы результаты анкетирования в группах сотрудников клинической микросистемы (23) и родственников пациентов с врожденными пороками сердца (176). В проведенном исследовании использованы методы квалиметрии для оценки первоочередных изменений необходимых для улучшения качества деятельности клинической микросистемы. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют улучшать качество помощи больным с врожденной патологией сердца и их семьям, повышать удовлетворенность родственников пациентов указанного контингента различными составляющими качества медицинской помощи на уровне клинической микросистемы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и находят применение в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦ ССХ им. РАМН, а так же могут быть использованными в других кардиологических и кардиохирургических центрах.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены:

- на ХI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, октябрь 2005 г.),

- на объединенной межкафедральной конференции отделения интенсивной кардиологии новорожденных и грудных детей с врожденными пороками сердца и отдела сердечно-сосудистой хирургии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. РАМН, кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. , г. Москва, 22 июня 2006 года.

- на объединенной межкафедральной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. и Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. РАМН, г. Москва, 26 января 2007 года.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи. Все опубликованные работы представлены в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На начальном этапе создания систем непрерывного повышения качества в конкретных подразделениях кардиохирургического стационара необходимо применять методику стандартного анкетирования сотрудников. Данная методика позволяет определять характеристики, отвечающие за базовые возможности клинической микросистемы в повышении качества своей деятельности.

2. Целесообразно применять методику квалиметрического анализа в группе сотрудников клинических микросистем кардиохирургического стационара, оказывающих хирургическую помощь детям с врожденными пороками сердца первого года жизни, для выявления первоочередных изменений, способствующих улучшению качества работы таких подразделений.

3. Опрос родственников детей с врожденными пороками сердца первого года жизни, получающих хирургическую и консультативную помощь в клинической микросистеме кардиохирургического стационара, рационально проводить на различных этапах лечения и наблюдения пациентов данной возрастной группы: при первичной консультации (до госпитализации в стационар), после выполнения оперативного вмешательства (перед выпиской из стационара), при повторной консультации (после выписки из стационара).

4. Алгоритм изучения качества деятельности клинических микросистем кардиохирургического стационара, обеспечивающих хирургическую помощь детям с врожденными пороками сердца первого года жизни, включает сочетание методик стандартного анкетирования и квалиметрического анализа в группе сотрудников и систему анализа удовлетворенности родственников пациентов различными составляющими качества медицинской помощи. Полученные результаты, служат основанием к разработке практических рекомендаций для непрерывного повышения качества на уровне клинической микросистемы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения; главы первой – аналитического обзора литературы по проблеме; главы второй – программы, материала, объема, методов и организации исследования; главы собственных исследований; заключения, выводов; практических рекомендаций; указателя литературы, включающего 210 источников, (56 отечественных, 154 иностранных), 17 приложений. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 73 таблицы и 29 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Данная работа выполнена в отделении неонатальной интенсивной кардиологии новорожденных и детей первого года жизни Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. в период с 1 марта по 30 ноября 2005 года.

Исследование проведено в двух потребительских группах: в группе сотрудников ОНИК и в группе родственников пациентов с ВПС. В исследовании приняли участие 23 сотрудника ОНИК, включая руководи, 12 врачей, (штатных и внештатных сотрудников), медицинских сестер (8), младший медицинский персонал (2). В исследование включены родственники 176 пациентов с ВПС. Родственники всех этих пациентов были опрошены по стандартной схеме. Работа с обеими потребительскими группами проводилась параллельно.

До операции были опрошены родственники 176 пациентов, которым оказана консультативная помощь в поликлинике НЦССХ им. специалистами ОНИК. Возраст пациентов с ВПС, чьи родственники были опрошены, на момент первичной консультации колебался от 1 дня до 10 месяцев 23 дней и составил в среднем 4 месяца 3 дня, из них 94 мальчика, 82 девочки. Среди опрошенных родственников 173 матери и 3 отца пациентов с ВПС. Из 176 пациентов ,4 %) - выполнены оперативные вмешательства:,7 %) - по витальным показаниям, ,3 %) – в плановом порядке. После операции непосредственно перед выпиской в отделении были опрошены родственники 146 пациентов. В отдаленном периоде через 1 - 3 месяца опрошены родственники 135 выписанных пациентов.

Исследование построено на основе международных принципов и методов оценки качества работы КМС и дополнено методами квалиметрии и социальной психологии.

Методика исследования в группе сотрудников КМС включает 3 этапа:

1 этап. Стандартное анкетирование сотрудников КМС.

2 этап. Изучение психологического микроклимата в коллективе КМС.

3 этап. Квалиметрический анализ в КМС.

Сбор информации у родственников пациентов с ВПС проводился по стандартной, разработанной нами схеме, включающей 3 этапа.

1 этап. Устный опрос родственников пациентов с ВПС при первичной консультации специалистами КМС.

2 этап. Прямое анкетирование родственников пациентов с ВПС выполнено после операции непосредственно перед выпиской из отделения.

3 этап. Устный опрос родственников пациентов в сроки через 1 - 3 месяца после выписки из стационара.

Результаты собственного исследования

Результаты исследования в группе сотрудников КМС

Стандартное анкетирование сотрудников КМС позволило выделить ряд характеристик, свидетельствующих о положительной оценке качества деятельности отделения и безопасности пациентов. К данным характеристикам относятся:

1) позитивная оценка руководства КМС в поддержании самостоятельности персонала, способствовании благоприятному климату в коллективе, установке ясных целей в работе большинством сотрудников (n = 16, 69,6 %);

2) стремление большинства сотрудников КМС продолжать обучение и профессиональный рост (n = 18, 78,3 %);

3) эффективная работа в команде большинства сотрудников КМС (n = 16, 69,6 %): 8 врачей (61,5 %) и 8 медсестер (80,0 %);

4) активная позиция большинства врачей КМС в создании и поддержке внешних взаимосвязей (n = 11, 84,6 %);

5) вовлеченность в анализ процессов и результатов работы КМС большинства врачей (n = 9, 69,2 %);

6) следование сотрудников КМС существующим инструкциям и стандартам при оказании помощи пациентам. Подавляющее большинство сотрудников КМС не нарушают существующие правила и инструкции (n = 21, 91,3 %);

7) достаточно высокая информированность сотрудников о качестве персонально проделанной ими работы. Так, большинство сотрудников в обеих группах (n = 15, 65,2 %) располагают информацией о качестве выполненной ими работы;

8) высокая удовлетворенность сотрудников выбором профессии и места работы, как в группе врачей (n = 11, 84,6 % и n = 9, 69,2 %), так и в группе медсестер (n = 9, 90,0 % и n = 9, 90,0 %). При этом, все сотрудники КМС считают, что качество работы отделения необходимо совершенствовать непрерывно.

Наряду с факторами, способствующими повышению качества работы КМС, существуют также характеристики, потребовавшие дальнейшего изучения с вероятным последующим внесением изменений для совершенствования качества работы КМС, к которым относится:

1) дефицит ресурсов для улучшения качества, предоставляемых МС: только 2 сотрудника (8,7 %) считают, что КМС обеспечена всем необходимым для непрерывного совершенствования качества.

2) неудовлетворенность большинства врачей (n = 8, 61,5 %) возможностями для обучения и профессионального роста;

3) дефицит обратной связи сотрудников КМС с родственниками пациентов: 9 сотрудников (39,1 %) затруднились с оценкой этой характеристики, из них 8 врачей (61,5 %) и 1 медсестра (10,0 %);

4) недостаток информации по технологиям управления качеством в КМС. Большинство сотрудников 78,3 % затруднились оценить данную характеристику (n = 18);

5) недостаточно регламентированные взаимосвязи данной микросистемы с другими КМС. Несмотря на то, что около половины сотрудников (n = 12, 52,2 %) в обеих группах полагают, что нарушения внешних взаимосвязей отсутствуют, затруднились ответить на данное утверждение 4 врача (30,8 %) и 4 медсестры (40,0 %);

6) дефицит профессиональных врачебных и сестринских стандартов в области деятельности КМС: около половины сотрудников, как в группе врачей (n = 6, 46,2 %), так и в группе медсестер (n = 5, 50,0 %) затрудняются утверждать, что основой их деятельности служат профессиональные стандарты;

7) повышенная интенсивность рабочих нагрузок на средний медицинский персонал КМС, отрицательно отражающаяся на качестве работы медсестер (n = 6, 60,0 %);

8) недостаток обмена информацией о МО между группами медсестер и врачей внутри КМС. Подавляющее большинство сотрудников из группы врачей (n = 10, 76,9 %) утверждают, что руководство КМС приветствует анализ МО, в то время как в группе медсестер меньше половины сотрудников (n = 4, 40,0 %) дали положительный ответ на данное утверждение.

Результаты квалиметрического анализа, проведенного в КМС

1 этап. Выбор экспертов

На основании результатов анкетирования с целью подбора экспертов, из двух профессиональных групп сотрудников отделения были выделены 15 экспертов для участия в КА деятельности отделения: 8 экспертов из числа врачей, 7 экспертов - медицинские сестры. Все эти сотрудники набрали в сумме по трем характеристикам выше 15 баллов и выразили устное информированное согласие принять участие в КА.

2 этап. Опрос экспертов

В результате опроса экспертов получено 94 высказывания, относящихся к изменениям с целью улучшения качества помощи пациентам и их семьям, из которых,4 %) сделаны экспертами в группе врачей, а в группе медсестер –,6 %). Применение способа анкетирования позволило собрать лишь 20 высказываний, что составило 21,3 % от общего числа, собранного при всех способах опроса экспертов. Способ интервью оказался более информативным, чем способ анкетирования и позволил собрать,1 %) высказывания по улучшению качества. Наибольший эффект при сборе информации о необходимых изменениях, в нашем исследовании, принес способ фокус-групп (n = 42, 44,6 %). На основании высказываний экспертов сформулировано 29 изменений, внедрение которых может улучшить качество помощи пациентам и их семьям.

Выделенные изменения, разделены на 7 следующих групп: 1) изменения, связанные с материальным обеспечением; 2) организационные изменения; 3) изменения, касающиеся профессиональной подготовки персонала; 4) изменения, связанные с условиями пребывания пациентов и их семей в стационаре и поликлинике; 5) кадровые изменения; 6) изменения, касающиеся ухода родителей за детьми; 7) информационные изменения.

3 этап Ранжирование и балльная оценка изменений

Несмотря на различия в ответах врачей и медсестер, полученных при ранжировании групп изменений, и те и другие сошлись во мнении, что наиболее значимые изменения, должны быть связаны с материальным обеспечением отделения (врачи – ранг 15, медсестры – ранг 11). Ранжирование 29 изменений среди врачей позволило выделить 6 наиболее значимых изменений, требующих первоочередного внедрения. Эти изменения относятся к 3 группам: материального обеспечения, организационных перемен и профессиональной подготовки. К данным изменениям в порядке убывания значимости относятся: 1) материальная заинтересованность сотрудников (24); 2) материальная помощь со стороны макросистемы сотрудникам отделения в получении профессиональной информации (31); 3) облегчение выполнения необходимых исследований пациентам (36); 4) более координированная и четкая взаимосвязь с другими подразделениями и лабораториями Центра (41); 5) постоянное профессиональное образование сотрудников (70); 6) проведение регулярных обучающих семинаров с разбором медицинских ошибок (73).

В группе медицинских сестер выделены 5 наиболее важных изменений, требующих первоочередного внедрения с целью улучшения качества помощи пациентам и их семьям. Наиболее важным изменением, по мнению медсестер, является материальная заинтересованность сотрудников; обобщенный ранг – 11. Вторым по значимости изменением сестры считают увеличение штата медицинских сестер (21). Далее в порядке убывания значимости расположены следующие изменения: более координированная и четкая взаимосвязь с другими подразделениями и лабораториями Центра (32), более полное обеспечение качественными расходными материалами (36), приобретение нового аппарата ИВЛ для отделения (50).

При проведении балльной оценки, снижение значимости изменений происходит в том же порядке, что и при ранжировании этих изменений, как в группе врачей, так и в группе медсестер. Однако в отличие от ранжирования, при балльной оценке это снижение происходит плавно, без появления ступени. Метод балльной оценки в нашем исследовании не может служить основой для выявления первоочередных изменений, в отличие от метода ранжирования. Однако этот метод может быть полезен для определения выраженности значимости изменений, так как баллы в отличие от рангов обладают описанием.

Таким образом, результаты ранжирования изменений позволили вынести на рассмотрение приоритетные направления для улучшения качества работы КМС, а результаты балльной оценки продемонстрировали степень важности всех изменений.

4 этап. Опрос экспертов КМС о конкретных путях внедрения приоритетных изменений и составление рекомендаций по улучшению качества работы КМС

В результате опроса экспертов на данном этапе, были получены следующие предложения по первоочередным мерам с целью улучшения качества деятельности КМС:

- увеличить количество коммерческих палат в КМС;

- предоставить льготные путевки в дома отдыха сотрудникам со стажем работы в КМС более 2 лет;

- рассмотреть возможность ежемесячной компенсации транспортных расходов сотрудникам, не имеющим личного автотранспорта;

- обеспечить возможность безлимитного доступа к сети Интернета сотрудникам КМС (по возможности от общего кабеля Центра);

- составить список-запрос литературы для врачей и медсестер КМС, с последующим решением вопроса о приобретении и, при необходимости переводе, этой литературы за счет средств МС;

- рассмотреть возможности непосредственного обмена опытом с коллегами из зарубежных клиник для врачей и медсестер КМС (через Эл. почту).

- регламентировать процессы взаимосвязи отделения с другими КМС;

- изучить причины нестыковки процессов взаимосвязи с другими КМС путем опроса сотрудников этих микросистем и использовании количественных методов исследования;

- провести КА деятельности взаимосвязанных КМС;

- рассмотреть возможность создания в КМС штатных единиц менеджеров отделений для регулирования внешних взаимосвязей.

- взять в штат КМС 2 медсестер, возможно из числа студентов медицинских вузов.

- разработать план обучения врачей и медсестер КМС;

- разработать внутренние стандарты работы медсестер;

- руководству КМС составить график и планы обучающих семинаров с разбором МО для врачей и медсестер;

- провести анонимный опрос среди сотрудников КМС о МО, допущенных в их практике и известных последствиях этих ошибок, путем создания электронной базы данных для внутреннего использования;

- выполнить классификацию МО в области работы КМС в зависимости от их причин и этапа лечения;

- сравнить собственные МО, с опытом коллег из других клиник, включая зарубежные.

- составить и обосновать требования к качеству аппарата ИВЛ;

- при положительном решении вопроса о приобретении аппарата для отделения, предоставить составленные требования микросистеме, занимающейся закупкой оборудования у фирм-производителей.

- составить и обосновать требования к качеству необходимых расходных материалов;

Результаты исследования в группе родственников пациентов с ВПС

Социально-психологические проблемы родственников пациентов с ВПС

Мы рассмотрели проблемы социально-психологического характера, связанные с заболеванием детей ВПС, с которыми столкнулись их родители. К изученным нами проблемам относятся: ожидание первичной консультации и госпитализации ребенка с ВПС в КМС, необходимость психологической поддержки родителям таких пациентов, изменение семейных планов относительно будущих детей.

Большинство семей детей с ВПС считают, что не имели никаких трудностей при записи на первичную консультацию в поликлинику Центра (n = 141, 80,1 %). Однако сроки ожидания проведения первичной консультации у 35 пациентов (19,9 %) были более длительными, чем рассчитывали их родители. Задержки с первичным обследованием детей для 21 семьи (60,0 %) были связаны с очередью при записи на консультацию, а для родственников 14 пациентов (40,0 %) - с транспортировкой ребенка в Центр и, сопряженными с этим трудностями. Сроки госпитализации детей с ВПС в Центр были отложены для 28 из 146 пациентов (19,2 %), прошедших лечение в КМС. При этом родители указали на следующие причины задержек с госпитализацией: отсутствие готовых анализов (n = 15, 53,6 %), неполное обследование (n = 8, 28, 6 %), недомогание ребенка по сопутствующей патологии (n = 5, 17,8).

После постановки диагноза, потребность в оказании психологической поддержки, обнаружена более чем у половины родителей детей с ВПС (n = 106, 60,2 %). Несколько чаще нуждались в психологической поддержке семьи, сориентированные на выполнение детям экстренных (n = 31, 83, 8 %) и плановых операций (n = 73, 79,3 %). В группе родственников, сориентированных на проведение специализированной консультации, такую необходимость испытали меньше половины опрошенных (n = 22, 46,8 %).

Беременность, закончившаяся рождением ребенка с ВПС, была плановой для 126 семей (71,6 %), а допустить возможность следующих беременностей смогли только 18 семей (10,2 %). Родители еще 97 пациентов с ВПС (55,1 %) не планировали последующих беременностей до выполнения операций у их детей с ВПС, а для 61 семьи (34,7 %) ответ на этот вопрос вызвал затруднение. Однако спустя 1 – 3 месяца после выписки из КМС больше половины семей планировали новую беременность (n = 54, 40,0 %), 38 семей – не планировали появления следующих детей (n = 38, 28,1 %), а родипациентов с ВПС воздержались от принятия такого решения (n = 43, 31,9 %).

Таким образом, оценка социально-психологических проблем у родственников пациентов с ВПС позволила определить:

1) зависимость количества семей, нуждающихся в психологической поддержке, от этапа обследования и лечения ребенка, также от ориентации родителей на выполнение операции, сделанной врачами;

2) долю родственников, неудовлетворенных сроками ожидания консультаций и госпитализаций их детей;

3) различия в планировании будущих беременностей у родственников пациентов с ВПС при постановке диагноза и после выполнения оперативного вмешательства ребенку.

Удовлетворенность родственников пациентов качеством работы КМС

Подавляющее большинство родителей пациентов с ВПС остались удовлетворенными качеством помощи, оказанной им специалистами КМС на всех этапах обследования и лечения детей. Однако выявлены некоторые отличия в удовлетворенности семей качеством помощи в на этих этапах. Так, при первичной консультации детей в поликлинике удовлетворенность в общих группах родственников составила 96,0 % (n = 169), а при консультации после выполнения операции 100 % (n = 121). Родственники 141 пациента (96,6 %), опрошенные после операции перед выпиской из отделения указали на удовлетворенность качеством помощи, оказанной их детям специалистами КМС, но спустя 1 – 3 месяца после выписки из отделения этот процент несколько снизился и составил 93,2 % (n = 126).

Большинство родителей прооперированных пациентов, имеющих опыт госпитализации в другие стационары, отметили, что помощь детям оказана лучше в данном отделении. (n = 44, 89,8). При изучении первого и последующего впечатлений об отделении у родственников госпитализированных пациентов обнаружено, что около половины семей затруднились с оценкой (n = 66, 45,2 %). Большинство этих родителей не находились со своими детьми во время госпитализации (n = 57, 86,4 %). Из родственников 80 госпитализированных пациентов,5 %) не дали ответов, негативно характеризующих свое впечатление о КМС, как при первом знакомстве с отделением, так и перед выпиской из стационара.

Никто из родителей не указал на отрицательные характеристики психологической атмосферы в коллективе отделения. Однако родипациента (41,8) затруднились с ответом, большинство из них (n = 57, 93,4 %) не были совместно госпитализированы со своими детьми и, по всей видимости, у них не составилось впечатления по данному вопросу.

Таким образом, ответы родителей пациентов и сотрудников КМС (тест Лутошкина) положительно характеризуют психологический микроклимат в отделении.

При оценке удовлетворенности условиями приема в поликлинике Центра, при первичной и последующей консультациях отличаются. Так, при консультациях детей после операции резко сократился процент семей, затруднившихся оценить данную характеристику качества работы поликлиники (с 36,9 до 3,3 %). В то же время, процент семей, не удовлетворенных условиями приема в поликлинике после выписки детей с ВПС из КМС, вырос с 3,4 % до 39,7 %. Процентное же отношение родителей, удовлетворенных условиями приема в поликлинике при первичной и последующих консультациях сохранилось (59,7 % и 57,0 % соответственно).

Подобная ситуация, на наш взгляд, свидетельствует о том, что при первичной консультации детей, родители, затруднившиеся оценить условия приема в поликлинике Центра, либо не желали высказать свое негативное мнение по данному вопросу, либо не составили его, возможно, посчитав условия в поликлиники не столь важной составляющей качества помощи ребенку в тот момент. Больше половины родителей, находившихся в КМС во время госпитализации вместе с детьми, оценили бытовые условия для пациентов и их родственников в отделении положительно (n = 35, 58,3 %). Среди них 27 семей (77,1 %) имели возможность находиться со своим ребенком в отдельной палате, а 8 (22,9 %) – в общей. Дети родителей, затруднившихся оценить бытовые условия для родственников и пациентов в КМС, были госпитализированы в общие палаты. Удовлетворительную оценку бытовым условиям для родственников в КМС дали 14 родителей, чьи дети находились в общих (n = 9) и в отдельных палатах (n = 5). Такую же оценку в отношении бытовых условий для своих детей в отделении высказали 22 семьи, из них у 17 семей дети были госпитализированы в общие, а у 5 – в отдельные палаты. Важно отметить, что никто из родственников пациентов с ВПС не дал негативной оценки бытовым условиям для родителей и пациентов в КМС. На основании ответов родственников пациентов с ВПС, более высокая удовлетворенность бытовыми условиями в отделении выявлена у семей пациентов, госпитализированных в отдельные палаты.

При оценке удовлетворенности родителей пациентов с ВПС отношением медицинского персонала КМС к их детям на всех этапах опроса отрицательных ответов не получено. Родственники десятой части всех прооперированных пациентов (n = 16, 10,9 %) остались неудовлетворенными отношением медицинского персонала КМС во время госпитализации к ним лично. Все эти родственники хотели, но не имели возможности находиться со своими детьми в КМС. Наибольшая удовлетворенность данной характеристикой обнаружена у родителей прооперированных пациентов, пришедших на консультацию, спустя 1 – 3 месяца после выписки (n = 119, 98,3 %).

Удовлетворенность родственников пациентов с ВПС, полученными рекомендациями от специалистов КМС выявлена в большинстве случаев на всех этапах опроса. Однако наибольший процент удовлетворенности семей этой характеристикой обозначился перед выпиской из отделения (n = 141, 96,6 %). Спустя 1 – 3 месяца после выписки из стационара процент семей, удовлетворенных полученными рекомендациями несколько снизился и составил 88,1 % (n = 119), главным образом за счет семей, отказавшихся от дальнейшего наблюдения своих детей в Центре (n = 13, 9,6 %). Все эти семьи получили дополнительные рекомендации по месту жительства.

Интересно отметить, что при ответах, полученных после выписки детей из КМС, многие родители (n = 44, 32,6 %) отметили, что рекомендации, полученные ими в отделении, были подробными, однако впоследствии часть этих рекомендаций была забыта, и семьи винят в этом только себя. В то же время, родиребенка с ВПС удовлетворились рекомендациями, полученными при консультации в поликлинике Центра спустя 1 – 3 месяца после выписки из КМС. При первичной консультации детей с ВПС в поликлинике Центра большинство их родителей (n = 141, 80,1 %) остались удовлетворены информативностью ответов, полученных от специалистов КМС, а при консультации после операции такой ответ выбрали родственники всех пациентов (n = 121, 100 %). В то же время, лишь две трети семей, госпитализированных пациентов были удовлетворены полнотой и четкостью ответов специалистов КМС. Остальные родственники в 19 случаях (13,0 %) дали отрицательные ответы, а 32 семьи (21,9 %) затруднились ответить на данный вопрос. При этом все родственники, неудовлетворенные ответами медиков, не подлежали совместной госпитализации, и их вопросы были четко сформулированы.

Таким образом, наиболее уязвимыми, в плане недостатка информации во время лечения детей с ВПС в КМС, стали родственники пациентов, не подлежавших совместной госпитализации.

На всех этапах опроса родственников пациентов с ВПС интересовали различные вопросы, связанные с заболеванием их ребенка. На этапе первичной консультации ребенка с ВПС в поликлинике Центра интерес родственников в основном был направлен на профессиональные, технические и организационные вопросы, касающиеся предстоящей операции ребенка.

Вполне естественно, что во время госпитализации пациентов с ВПС в отделение, всех родственников интересовало состояние их детей до и после операции (n = 146, 100%). Часто родители задавали специалистам КМС вопросы о сроках планирования выписки (n = 136, 93,2 %), особенностях ухода за детьми после выписки (n = 123, 84,2 %), возможности повторной операции (n = 93, 63,7 %), вскармливании детей (n = 91, 62, %), причинах и исходах различных осложнений (n = 86, 58,9 %).

Большинство семей пациентов с ВПС (n = 129, 88,4 %,) указали на наличие у них возможности связаться со специалистами КМС после выписки по телефону. Вернувшись домой из стационара вместе со своими детьми, 82 семьи (60,7 %) испытали желание связаться со специалистами КМС для решения возникших вопросов. Однако из них воспользовались этой возможностью только 24 семьи (29,3 %).

На вопрос о наиболее удобных способах связи со специалистами КМС большинство родственников (n = 99, 73,3 %) полагаются на телефонные переговоры, а около четверти всех опрошенных семей пациентов с ВПС (n = 31, 23,0 %) предпочли бы связь по электронной почте (табл. 66).

Интересно отметить, что, несмотря на то, что лишь четвертая часть семей пациентов с ВПС имеют регулярный доступ к сети Интернета, больше половины опрошенных родителей (n = 87, 64,4 %) считают необходимым создание форума для общения родственников таких детей.

Предложения родственников пациентов с ВПС по улучшению качества работы клинической микросистемы

Данные, полученные в результате ответов родителей пациентов с ВПС на вопрос о необходимости введения изменений в работу КМС с целью улучшения качества помощи пациентам и их семьям, различались в зависимости от этапа опроса. При первичной консультации детей с ВПС их родители в большинстве случаев (n = 138, 78,4 %) не успели составить мнений о необходимости таких изменений. Родственники, согласившиеся с необходимостью изменений, конкретизировали свои ответы, высказав, в общей сложности, 174 предложения по улучшению качества помощи пациентам и их семьям в поликлинике и 222 - в отделении.

Наибольшее число изменений, предложенных родственниками пациентов с ВПС по улучшению качества помощи в поликлинике, связано с уменьшением очереди в кабинеты специалистов и улучшением условий для семей, ожидающих приглашения в эти кабинеты. На взгляд опрошенных респондентов, важно, чтобы в поликлинике работали кондиционеры (в летнее время), постоянно функционировал буфет для посетителей (с возможностью разогреть и приготовить детские молочные смеси), комната отдыха должна быть оборудована удобными креслами для кормления детей и столами для пеленания. Кроме того, наличие в поликлинике собственного лифта, по мнению родителей, облегчило бы подъем на этажи, где расположены кабинеты специалистов. Важно отметить, что поиск в сети Интернета информации о Центре и отделении был затруднен для родственников 21 пациента с ВПС, с чем, по всей видимости, связано данное предложение, прозвучавшее и в группе сотрудников КМС. Большинство изменений, предложенных родителями детей с ВПС перед выпиской из КМС, также относятся к материально зависимым изменениям. Так в отделении, на взгляд 42 из 146 родителей детей с ВПС (28,8 %), важно улучшить условия для пребывания матерей в общих палатах. Больше четверти опрошенных семей (27,4 %, n = 40) считают необходимым создать возможность всем желающим родителям находиться вместе со своими детьми во время госпитализации.

Следующее по частоте ответов родственников было предложение, касающееся улучшения информированности родителей по различным вопросам, связанным с госпитализацией их детей в отделение. Такие ответы сделали 37 опрошенных семей (25,3 %). Таким образом, предложения по улучшению качества помощи детям с ВПС, сделанные семьями пациентов с ВПС как в поликлинике, так и в отделении, в основном касаются материальных вложений и в ряде случаев совпадают с мнением сотрудников КМС.

ВЫВОДЫ

1. Оценка качества работы и безопасности пациентов в клинической микросистеме, выполненная на основании стандартного анкетирования, позволила выделить следующие характеристики, способствующие непрерывному повышению качества в отделении неонатальной интенсивной кардиологии НЦССХ им :

1) позитивная роль руководства клинической микросистемой в управлении персоналом, оцененная большинством сотрудников (n = 16, 69,6 %);

2) стремление сотрудников клинической микросистемы продолжать обучение и профессиональный рост (n = 18, 78,3 %);

3) эффективная работа сотрудников в команде (n = 16, 69,6 %);

4) создание и поддержка врачами внешних взаимосвязей (n = 11, 84,6 %);

5) вовлеченность в анализ процессов и результатов работы клинической микросистемы большинства врачей (n = 9, 69,2 %);

6) следование сотрудников клинической микросистемы существующим инструкциям и стандартам при оказании помощи пациентам (n = 21, 91,3 %);

7) информированность сотрудников о качестве проделанной ими работы (n = 15, 65,2 %);

8) высокая удовлетворенность сотрудников выбором профессии и места работы, как в группе врачей (n = 11, 84,6 % и n = 9, 69,2 %), так и в группе медсестер (n = 9, 90,0 % и n = 9, 90,0 %).

2. Оценка эффективности способов опроса экспертов при проведении КА демонстрирует более высокую информационную ценность фокус-групп (44,6 %) и интервью (34,1 %) по сравнению с таковой при выполнении анкетирования (21,3 %).

3. Проведение квалиметрического анализа в группе сотрудников отделения позволило конкретизировать первоочередные изменения, необходимые для улучшения качества работы клинической микросистемы. В группе врачей к первоочередным изменениям относятся:

1) материальная заинтересованность сотрудников (∑р = 24);

2) материальная помощь со стороны макросистемы сотрудникам отделения в получении профессиональной информации (∑р = 31);

3) облегчение выполнения необходимых исследований пациентам (∑р = 36);

4) более координированная и четкая взаимосвязь с другими подразделениями и лабораториями Центра (∑р = 41);

5) постоянное профессиональное образование сотрудников (∑р = 70);

6) проведение регулярных обучающих семинаров с разбором медицинских ошибок (∑р = 73).

В группе медсестер выделены следующие первоочередные изменения:

1) материальная заинтересованность сотрудников (∑р = 11);

2) увеличение штата медицинских сестер (∑р = 21);

3) более координированная и четкая взаимосвязь с другими подразделениями и лабораториями Центра (∑р = 32);

4) более полное обеспечение качественными расходными материалами (∑р = 36);

5) приобретение нового аппарата искусственной вентиляции легких для отделения (∑р = 50).

4. Сравнительная оценка результатов ранжирования и балльной оценки 29 изменений, предложенных экспертами, выявила различия в информационной ценности обоих методов. Результаты балльной оценки продемонстрировали, что снижение значимости изменений происходит в том же порядке, что и при их ранжировании, не позволив при этом выявить первоочередные изменения, в отличие от метода ранжирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая потребность родственников пациентов с врожденными пороками сердца в разнообразной информации, целесообразно создать и оформить печатную продукцию, а также ее электронную версию, включив в эти источники сведения по вопросам, затронутым семьями в ходе исследования.

2. Дефицит обратной связи у сотрудников клинической микросистемы с семьями пациентов с врожденными пороками сердца, выявленный во время исследования, диктует необходимость проведения регулярных опросов этих родственников, что позволит получать своевременную информацию об их потребностях, а регулярное проведение квалиметрического анализа даст возможность получать целостную картину деятельности клинической микросистемы.

3. Учитывая, что больше половины опрошенных родителей пациентов с врожденными пороками сердца (n = 87, 64,4 %), считают необходимым создание форума для общения родственников таких детей, целесообразно удовлетворить их желание общаться друг с другом, организовав такой форум на сайте макросистемы. Наряду с созданием форума, возможна также организация практики очного общения родственников пациентов с врожденными порками сердца на базе НЦ ССХ им .

4. В связи с заявленными потребностями родственников пациентов с врожденными пороками сердца в психологической поддержке, важно рассмотреть возможность создания штатной единицы психолога в поликлинике и в отделении.

5. Для удовлетворения потребности сотрудников клинической микросистемы в профессиональной информации, желательно предварительно составить список-запрос литературы необходимой врачам и медсестрам отделения, для решения вопроса о возможности приобретения, этой литературы за счет средств макросистемы; обеспечить сотрудникам клинической микросистемы безлимитный доступ к сети Интернета для получения профессиональной информации.

6. Разработка плана проведения регулярных обучающих семинаров с разбором медицинских ошибок в области деятельности клинической микросистемы для врачей и медсестер отделения и создание внутренней анонимной электронной базы данных медицинских ошибок способствовали бы более эффективному обмену профессиональной информацией между этими группами сотрудников.

7. При проведении квалиметрического анализа, желательно сочетать такие способы опроса экспертов, как анкетирование, интервью и фокус-группы, что позволяет получить максимальное количество ответов.

8. Алгоритм предложенной методики, учитывающий как мнение персонала отделения, так и родственников пациентов с врожденными пороками сердца позволяет выявить приоритетные направления в совершенствовании качества деятельности клинической микросистемы, удовлетворяющие потребностям обеих потребительских групп, что дает возможность рекомендовать данный алгоритм в других подразделениях Центра.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. , , Милиевская применения методов квалиметрии в создании систем непрерывного повышения качества. // Бюллетень НЦССХ им. , РАМН, 2004, т. 6, № 1, с. 54 – 59.

2. , , Милиевская непрерывного повышения качества в кардиохирургическом стационаре: из века ХХ в век ХХI. // Проблемы управления здравоохранением, № 5 (18), с. 12 – 23.

3. , , Милиевская качества оказания хирургической помощи пациентам с врожденными пороками сердца в клинических микросистемах. // Детские болезни сердца и сосудов, № 3, с. 3 – 10.

4. , , Милиевская взглядов на хирургические ошибки в начальном периоде становления и развития хирургии врожденных пороков сердца. // Бюллетень НЦССХ им. , РАМН, 2005, т. 6, № 3, с. 202.

5. , Глянцев Эмори Кодман – создатель первой в мире базы данных медицинских ошибок для изучения отдаленных результатов операций. // Бюллетень НЦССХ им. , РАМН, 2005, т. 6, № 3, с. 229.

6. , , Чечнева оценка качества работы клинической микросистемы в кардиохирургическом стационаре. // Бюллетень НЦССХ им. , РАМН, 2005, т. 6, № 5, с. 274.