Показатели местного воспаления при хроническом пиелонефрите у детей

На правах рукописи

БУЛАТОВА АНАСТАСИЯ ВЛАДИМИРОВНА

Показатели местного воспаления при хроническом пиелонефрите у детей

14.01.08 – «Педиатрия»

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Казань – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ДПО "Российская медицинская академия
последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию"

Защита диссертации состоится «28» мая 2010 г. в 9 часов 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: ( Казань, ул. Бутлерова, д. 49).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: ( Казань, ул. Бутлерова, д. 49).

Автореферат разослан «28» апреля 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема инфекции органов мочевой системы (ИМС) у детей продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в детской нефрологии ( и соавт., 2000; , 2000; , 2001; , 2001; , 2003).

Первое место в структуре заболеваний почек у детей занимают хронические пиелонефриты. Частота микробно-воспалительных заболеваний почек делает эту проблему не только нефрологической, но и общепедиатрической. Исход пиелонефрита зависит от своевременной диагностики и раннего начала лечения заболевания. Несмотря на существование многочисленных методов диагностики пиелонефрита до настоящего времени изучаются возможности новых методических приёмов, направленных на оценку активности пиелонефрита и стойкости клинико-лабораторной ремиссии (, 2006; Benson M., 1994; Herdes. S., 1992).

В исследованиях последних лет особый акцент делается на изучение механизмов местного воспаления с позиции содержания интерлейкинов в моче (, 2006; , 2003; , 2007; Jantauska B. B. et all., 2000; Lannergard A., 2009). Это продиктовано тем, что интерлейкины синтезируются в ответ на местное воспаление уроэпителиоцитами проксимального отдела тубулярной части нефрона (, 2002; , 2003.). В случае несостоятельности местных защитных реакций, цитокины попадают в циркуляцию, и их действие проявляется на системном уровне, что приводит к развитию острофазового ответа на уровне организма. При этом цитокины оказывают влияние практически на все органы и системы, участвующие в регуляции гомеостаза.

Анализу цитокинового потенциала уроэпителиоцитов и его реализации посвящена серия работ, в основном носящих экспериментальный характер. Так, например, при экспериментально вызванном пиелонефрите на мышах показано, что цитокины могут вырабатываться местными клетками в ответ на бактериальную инфекцию, а не только фильтроваться (, 2003; Tullus K., 1994). Важно отметить, что в единичных клинических работах показано отсутствие корреляции между уровнем интерлейкинов в сыворотке крови и их содержанием в суточной моче (, 2002; Lannergard A., 2009). Уровень цитокинов, экскретируемых с мочой у больных пиелонефритом, может быть связан со степенью выраженности местного воспалительного процесса (, 2006).

Долгое время проблема местного иммунитета считалась второстепенной, так как антитела слизистых оболочек рассматривались как результат транссудации антител из сыворотки крови. Исследования, установившие возможность местного синтеза иммуноглобулинов и, следовательно, антител, вне зависимости от системного антителообразования, оказались решающими в создании концепции секреторной иммунной системы. В литературе есть данные, подтверждающие наличие активного локального иммунного ответа в почках (, 2002; Jacobson S. H., 1994; Lannergard A., 2009; Sheu J. N., 2009). Стоит отметить, что при микробно-воспалительном процессе в почках синтезируются IgA и IgG. Особую роль в характеристике микробно-воспалительного процесса и местной защитной реакции при пиелонефрите играет как сывороточный, так и секреторный IgA, который является доминирующим во внешних средах. Количество последнего в моче больных пиелонефритом отражает интенсивность локального синтеза секреторных иммуноголобулинов (Cерова Г. А., 2006, , 1977, Gruev I., 1986).

Несмотря на существующие публикации, посвящённые этой проблеме, остаётся невыясненным комплексное участие цитокинов, иммуноглобулинов и sIgA в развитии хронического пиелонефрита.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования явились 125 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 1 до 16 лет (мальчиков – 21, девочек - 104). Всем обследуемым проводились общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. Контрольную группу составили 25 условно-здоровых детей соответствующего возраста.

Предметом исследования явились ФНО-α, ИЛ-8, ИЛ-10, IgA, IgG, IgM и sIgA в суточной моче у детей.

Цель исследования

На основании изучения механизмов развития местного воспаления оптимизировать подходы к диагностике и лечению хронического пиелонефрита у детей.

Задачи исследования

1. Изучить содержание провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-8 в суточной моче при различных формах хронического пиелонефрита у детей.

2. Определить содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в суточной моче при различных формах хронического пиелонефрита у детей.

3. Изучить содержание иммуноглобулинов А, М, G и секреторного иммуноглобулина А в суточной моче при различных формах хронического пиелонефрита.

4. Оценить влияние включения в схему лечения хронического пиелонефрита препарата «Ликопид» на уровень цитокинов, иммуноглобулинов и sIgA в моче.

Достоверность полученных данных и их научная новизна

Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество экспериментов. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Обработку полученных данных проводили с помощью параметрических методов статистики (, 1960). Достоверность различий средних значений оценивалась по критерию Стьюдента с проверкой гомогенности дисперсий по критерию Брауна-Форсайта в статистическом программном комплексе Statistica г.). Для выявления взаимосвязи между определяемыми показателями применяли метод линейного корреляционного анализа по Спирмену (r).

Впервые изучен цитокиновый профиль мочи совместно с показателями местного иммунитета при хроническом пиелонефрите у детей. Выявлено, что у детей, больных хроническим пиелонефритом, в стадии обострения наблюдается дисбаланс в системе цитокинов мочи, выражающийся преобладанием провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-8, наиболее активно участвующих в индукции и провоцировании микробно-воспалительного процесса в почках, над противовоспалительным цитокином – ИЛ-10. Максимальные значения провоспалительных цитокинов отмечены при обструктивных формах пиелонефрита и при максимальной активности процесса.

Установлено, что сохраняющийся высокий уровень ФНО-α и ИЛ-8 в суточной моче через 14 дней от начала лечения и через 1 месяц после выписки свидетельствует о незавершенности микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и позволяет формировать группу риска по рецидивированию хронического пиелонефрита у детей.

Проведено комплексное изучение содержания в моче иммуноглобулинов А, M, G и sIgA и их экскреции при хроническом пиелонефрите у детей в зависимости от стадии и активности микробно-воспалительного процесса в почках. Показано, что активная фаза пиелонефрита сопровождается повышенным содержанием и суточной экскрецией с мочой IgA, IgМ, IgG и неоднозначными изменениями уровня sIgA, зависящими от формы пиелонефрита.

Проведено сопоставление клинических, лабораторно-инструментальных аспектов патологии с нарушениями баланса интерлейкинов и иммуноглобулинов.

Впервые научно обосновано применение препарата «Ликопид» в комплексной терапии хронического пиелонефрита у детей. Выявлено, что применение иммуномодулятора «Ликопид» в течение 10 дней сопровождается повышением содержания sIgA в моче как одного из основных показателей местного иммунитета.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные представляют новые возможности для диагностики, прогнозирования и лечения пиелонефрита у детей. Установленные повышенные значения цитокинов и иммуноглобулинов в моче позволяют определять оптимальные сроки этиотропной и патогенетической терапии.

На основании углубленного изучения показателей местного воспаления в комплексе с показателями лабораторных исследований предложены дополнительные маркеры для оценки активности микробно-воспалительного процесса.

Патогенетически обосновано включение в терапию активной фазы пиелонефрита наряду с антибактериальными средствами препарата «Ликопид», который существенно влияет на выраженность выработки sIgA в моче у детей и способствует более быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания, активности воспалительного процесса в тубуло-интерстициальной ткани почек.

Материалы диссертации могут быть использованы: а) в учебном процессе – в преподавании нефрологии; б) в научной работе – для дальнейшего изучения иммунологического профиля при заболеваниях почек; в) в практическом здравоохранении – при выборе иммунокоррегирующей терапии при пиелонефрите.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При хроническом пиелонефрите у детей в стадии обострения наблюдается дисбаланс в системе цитокинов мочи, выражающийся в преобладании провоспалительных цитокинов ФНО-a и ИЛ-8 над противовоспалительным цитокином ИЛ-10.

2. Активная фаза хронического пиелонефрита сопровождается изменениями в содержании иммуноглобулинов в моче, выражающимися повышенной экскреции IgA, IgM, IgG и неоднозначных изменениях уровня sIgA, зависящих от формы пиелонефрита.

3. Введение в схему терапии хронического пиелонефрита препарата «Ликопид» приводит к повышению выработки sIgA и значительно повышает эффективность антибиотикотерапии.

Личный вклад автора

Весь объем клинического наблюдения и проведения специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. самостоятельно провела анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировала основные научные положения работы, выводы и представила практические рекомендации.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на: Научно-практической конференции молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (2007, 2008, 2009г.), Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа “Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (2007, 2009г.), на расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» с участием сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава».

Публикации по теме диссертации

Основные материалы диссертации опубликованы в 10 научных трудах, в том числе - 1 работа в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 0,875 у. п.л., в том числе авторский вклад - 0,38 у. п.л.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практику работы нефрологического отделения ДРКБ, соматических отделений № 1 и № 2 ДГКБ №2 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований), выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 4 рисунками. Библиографический список содержит 203 источника, в том числе 132 на русском и 71 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе нефрологического отделения Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Под наблюдением находилось 125 детей в возрасте от 1 до 16 лет с хроническим пиелонефритом (ПН), из них - 33 ребенка (24,4%) с вторичными дизметаболическим ПН (ВДПН), 11 детей (8,8%) с вторичным обструктивным дизметаболическим ПН (ВДОПН), 81 ребенок (64,8%) с вторичным обструктивным ПН (ВОПН), (классификация и соавт., 1980). По половому составу дети распределялись следующим образом: мальчики – 21 из 125 детей (16,8%), девочки - ,2%).

Контрольную группу составили 25 условно-здоровых детей соответствующего возраста, из них -%) девочек и%) мальчиков. Критериями отбора были отсутствие у детей патологии почек, отягощенной наследственности по нефрологической патологии, дизурических расстройств, оперативных вмешательств, изменений в общих анализах мочи и крови. Для клинико-анамнестического обследования детей использовалась разработанная нами анкета.

Анализировались результаты генеалогического, биологического, социального анамнеза ребенка с акцентом на наличие в семье и у родственников пробандов почечной и обменной патологии, анамнез заболевания с уточнением длительности, частоты рецидивов, выраженности экстраренальных и ренальных проявлений. Проводилось изучение соматического статуса с выявлением дизурического, болевого синдромов, синдрома интоксикации. Состояние органов мочевой системы оценивали с помощью ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, проводимого на аппарате «Tochiba SSh - 140 A», при необходимости проводили экскреторную урографию, микционную цистоуретерографию, урофлоуметрию и цистоскопию, ангиографию сосудов почек. Всем больным проводились общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, бак посев мочи на микрофлору, анализ мочи на морфологию лейкоцитов. Биохимические исследования включали: определение в сыворотке крови содержания СРБ, сиаловых кислот, общего белка, протеинограммы, печёночные пробы - тимоловую и сулемовую пробы, уровень трансаминаз, билирубина.

Парциальные функции почек оценивались по величине клубочковой фильтрации (метод Поппера и соавт.1965), уровню мочевины в крови, суточной экскреции аминоазота методом Поп и Стивенсенс ( 1960), содержание аммиака в моче – методом, рекомендованным и соавт., (1979)., титруемой кислотности мочи, пробы Зимницкого.

Характер дизметаболических нарушений устанавливали по характеру кристаллурии, суточной экскреции оксалатов ( 1969), содержание мочевой кислоты в крови определяли методом Мюллера-Зейферта (, 1982), кальция в крови – методом и ( с соавт.1978); в моче – методом Гринблатта и Хормана ( 1963); неорганического фосфора в крови и моче – методом Дозе в модификации (1964), щавелевой кислоты в моче - методом (1969). Клиренсы и экскретируемые фракции кальция, фосфора рассчитывали по формулам, рекомендуемым О. Шюк (1981), тубулярную реабсорбцию фосфатов по формуле Nordin B., (1970).

Определение содержания интерлейкинов (ИЛ) и иммуноглобулинов (Ig) в суточной моче выполнялось в лаборатории клинической иммунологии (руководитель к. м.н. ) НИИ гастроэнтерологии г. Нижний Новгород Рос. мед. технологии. Содержание ФНО-a, ИЛ-8 и ИЛ-10 и в суточной моче определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих ИФА методов: "CYTELISA-IL-8", "CYTELISA-IL-10" и "CYTELISA-TNF-a". ( г. Санкт Петербург).

Для определения содержания иммуноглобулинов классов A, M, G и sIgA использовался метод простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (1973г.) с использованием моноспецифических и стандартных сывороток. Суточную экскрецию определяли с учётом пересчёта содержания в моче изучаемых показателей на суточный диурез.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов по изучению уровня ФНО-α в моче у всех обследуемых детей показал, что в активной фазе ПН отмечена статистически значимая повышенная его концентрация в моче (35,5±5,85 пг/мл) по сравнению с контрольной группой (5,05±0,2 пг/мл, p<0,05). Такая же тенденция отмечена для суточной экскреции данного цитокина, (26,9±4,6 нг/сут и 5,05±0,5 нг/сут, соответственно, p<0,01).

При сравнении содержания ФНО-α в зависимости от формы ПН (табл. 1) максимальные значения данного ИЛ в активной фазе заболевания выявлены при обструктивных формах, однако достоверной разницы между группами больных не отмечено (p>0,05). Аналогичный характер отмечен и при анализе суточной экскреции данного ИЛ (при ВДОПН – 34,1±5,8 нг/сут и при ВОПН – 31,4±5,3 нг/сут, p>0,05).

На 14-й день стандартной терапии на фоне клинического улучшения у детей с обструктивными формами ПН как содержание ФНО-α, так и его экскреция изменялись недостоверно (p>0,05).

Напротив, при необструктивном ПН (ВДПН) клиническое улучшение сопровождалось статистически значимым снижением как содержания в моче ФНО-a, так и его суточной экскреции (11,9±1,4 пг/мл и 12,3±3,48 нг/сут соответственно (р<0,05). Необходимо отметить, что при всех вариантах ПН через 14 дней от начала лечения показатели ФНО-a по-прежнему достоверно отличались от показателей группы контроля, (p<0,05).

Через месяц после выписки из стационара на фоне стабильной клинико-лабораторной ремиссии заболевания у детей с обструктивными формами ПН по-прежнему отмечались достоверно высокие показатели содержания ФНО-α (р<0,05). При ВДПН выявлено невысокое, но достоверное увеличение концентрации ФНО-α в моче при полном отсутствии клинических и лабораторных проявлений ПН, сочетающееся с достоверно повышенной суточной экскрецией данного ИЛ (33,4±7,9, нг/сут, р<0,05).

Таблица 1

Динамика содержания ФНО-α, ИЛ-8 и ИЛ-10 (пг/мл) в суточной моче при различных формах хронического пиелонефрита у детей

Показатель	ВДПН n=33	ВДОПН n=11	ВОПН n=88	Контрольная группа n=25
ФНО-α при обострении	32,5±6,6 1	45,3±12,4 1	41,1±17,2 1	5,05±0,21
ФНО-α на 14 день терапии	11,9±1,4 1,2	25,9±6,6 1,5	75,0±15,2 1,5
ФНО-α через 1 месяц после выписки	23,8±4,6 1,4	33,3±5,5 1	61,7±9,8 1,5
ИЛ-8 при обострении	34,8±7,7	75,2±8,8 1, 5	85,0±10,9 1 ,5	27,9±1,3
ИЛ-8 на 14 день терапии	22,4±5,8	36,9±2,71,2, 5	42,7±5,9 1 ,2,5
ИЛ-8 через 1 месяц после выписки	49,3±11,9 1	86,1±18,4 1,3,4,5	132,6±22,4 1, 4, 5
ИЛ-10 при обострении	24,3±4,07	39,2±3,3 1, 5	56,2±8,3 1 ,5	21,4±0,42
ИЛ-10 на 14 день терапии	106,6±16,4 1,2, 4	121,8±14,81,2, 4	136,5±11,61,2, 4
ИЛ-10 через 1 месяц после выписки	28,9±9,40	23,5±5,98 3	29,1±3,21

Примечание: 1 - p<0.05 в группах в динамике лечения и контроля; 2 - p<0.05 до и 14 день лечения; 3 -p<0.05 до лечения и через месяц после выписки; 4 - p<0день лечения и через месяц после выписки; 5 - p<0.05 по сравнению с группой ВДПН.

Высокий уровень ФНО-a в суточной моче у детей с обструктивными формами ПН, которые имели в своём развитии нарушения уродинамики, на наш взгляд, может быть отражением активности воспалительного процесса и вызывать метаболическое истощение, микрососудистую гиперкоагуляцию, приводящие к фиброзированию почечной ткани.

При изучении уровня ИЛ-8 в моче у всех детей с ПН в активной фазе заболевания выявлено достоверно повышенное содержание его по сравнению с контрольной группой (77,4±17,3 и 27,9±1,3, пг/мл соответственно, p<0,05) и статистически значимая повышенная суточная экскреция (38,8±3,9 нг/сут и 30,7±2,3 нг/сут соответственно, p<0,01).

При анализе содержания ИЛ-8 в суточной моче в зависимости от форм ПН (табл. 1) нами выявлено, что при необструктивном ПН (ВДПН) содержание его в моче было повышенным, однако его значения достоверно не отличалась от показателей контрольной группы. Максимальные значения ИЛ-8 по сравнению с контрольной группой наблюдались при обструктивных формах ПН, которые также достоверно отличались от показателей группы детей с ВДПН. Максимальная суточная экскреция отмечена в группе больных с ВОПН (44,63±8,06 нг /сут, р<0,05), которая статистически значимо отличалась от показателей группы больных с ВДПН (20,27±2,89 нг/сут, р<0,05).

Содержание ИЛ-8 через 14 дней после проведённой терапии и его суточная экскреция достоверно снижались как при ВДОПН, так и в группе с ВОПН (p<0,05), однако в обеих группах показатели не достигали уровня контрольной группы (p<0,05).

Уровень ИЛ-8 в катамнезе через 1 месяц после выписки повышался во всех группах и достоверно отличался от показателей контрольной группы (p<0,05). По формам ПН сохранялась та же тенденция, а именно: максимальные значения выявлены у больных с обструктивными формами ПН, которые статистически значимо отличались от значений группы ВДПН и показателей после стандартной терапии (р<0,05). Такая же тенденция отмечена и для суточной экскреции данного ИЛ (при ВДОПН - 37,3±5,1 нг/сут, при ВОПН - 39,2±5,7 нг/сут, и при ВДПН - 28,3±1,3 нг/сут).

Максимально повышенные значения ИЛ-8 в группе детей с обструктивными формами ПН в стадии обострения могут быть отражением активности микробно-воспалительного процесса в тубуло-интерстициальной ткани почек. Подтверждением этого явились и выявленные корреляции между уровнем ИЛ-8 в суточной моче и параметрами, характеризующими функциональное состояние почек. Нами выявлены обратные корреляции между уровнем ИЛ-8 и величиной клубочковой фильтрации (r = -0,75, р<0,05). Эти показатели максимально реализовывались в группе детей с хроническим обструктивным ПН. Выявлены корреляции с уровнем СОЭ (r = 0,65, р<0,05), лейкоцитурии (r = 0,7, р<0,05). В связи с этим можно предположить, что именно этот цитокин ответственен за появление лейкоцитов в очаге воспаления с последующей лейкоцитурией.

Анализ результатов по изучению уровня ИЛ-10 в моче, в целом по группе больных ПН в стадии обострения выявил достоверное повышение по сравнению с контрольной группой (41,7±3,89 пг/мл и 21,4±0,42 пг/мл соответственно, p<0,05). Такая же тенденция отмечена для суточной экскреции данного цитокина (28,8±3,7 нг/сут и 23,4±1,2 нг/сут, соответственно, p<0,05).

При анализе содержания ИЛ-10 в моче в зависимости от форм ПН (табл. 1) достоверное повышение данного ИЛ по сравнению с контрольной группой выявлено только при обструктивных формах ПН (p<0,05). Суточная экскреция данного ИЛ достоверно отличалась только в группе больных с ВОПН (41,05±1,38 нг/сут, p<0,05).

После стандартной терапии статистически значимое повышение как содержания уровня ИЛ-10 в моче, так и его суточной экскреции выявлены при всех формах ПН (p<0,05) без достоверной разницы между группами.

При обследовании в катамнезе, через месяц, как показатели ИЛ-10 в моче, так и его суточная экскреция достигали контрольных значений при всех формах заболевания.

Таким образом, логично прослеживается увеличение содержания в моче противовоспалительного ИЛ-10 в стадии обострения хронического пиелонефрита, особенно при обструктивных формах и продолжение его роста в течении 14 дней терапии при всех вариантах ПН. Однако, через 30 дней после выписки, несмотря на вновь увеличившиеся показатели ИЛ-8 и ФНО-a, уровень регуляторного ИЛ-10 снизился до контрольных значений, что свидетельствует о незавершенности воспалительного процесса в тубуло-интерстициальной системе почек и, вероятно, истощении механизмов выработки противоспалительного цитокина ИЛ-10. Выявленные сдвиги в цитокиновой архитектонике при различных формах ПН касаются преимущественно семейств провоспалительных цитокинов, наиболее активно участвующих в индукции, провоцировании и развитии микробно-воспалительных заболеваний почек. Это может послужить формированию риска развития нового или обострения уже имеющегося ПН.

Наблюдаемая картина отражает степень предрасположенности больных с пиелонефритом к дальнейшему развитию заболевания, в патогенезе которого существенная роль принадлежит цитокинам.

В развитии мочевой инфекции определенное значение имеют нарушения местного гуморального иммунитета. По уровню IgА, IgМ, IgG и sIgA в моче можно оценивать активность пиелонефрита и, в определенной мере, функциональное состояние почек (, 2006; , 1977). В связи с этим мы изучили содержание IgA, IgG, IgM и sIgA в суточной моче при различных вариантах ПН (табл.2).

Анализ результатов по изучению уровня IgA в моче у всех обследуемых детей показал, что в активной фазе отмечено достоверно повышенное его содержание (0,93±0,1×10-2 г/л) по сравнению с контрольной группой (0,2±0,003×10-2 г/л, p<0,01), сопровождающееся и повышенной суточной экскрецией данного Ig (0,003±0,0005 г/сут и 0,0002±0,00006 г/сут, соответственно p<0,01).

Максимальные значения содержания IgA в моче, равно как и его экскреция, выявлены при ВОПН (табл. 2) без достоверной разницы между исследуемыми группами (p>0,05).

На 14-й день терапии при всех формах ПН содержание IgA в моче достоверно снижалось, достигая показателей контрольной группы при ВДПН и ВДОПН. В группе больных с ВОПН значения IgA как в содержании, так и в суточной экскреции по-прежнему статистически значимо отличались от показателей контрольной группы (p<0,05). Через месяц после выписки из стационара на фоне стабильной клинико-лабораторной ремиссии заболевания у детей в моче IgА не обнаружен.

Максимальные показатели содержания IgA в суточной моче при обструктивных вариантах ПН говорят о наиболее выраженном микробно-воспалительном процессе при данных формах ПН. Можно предположить о наличии прямой зависимости между тяжестью поражения почечной ткани и повышением уровня IgА в моче.

Таблица 2

Динамика содержания иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM и sIgA (×10-2 г/л) в суточной моче при различных формах хронического пиелонефрита у детей

Показатель	ВДПН n=33	ВДОПН n=11	ВОПН n=88	Контрольная группа n=25
IgA при обострении	0,8±0,091	0,7±0,241	1,3±0,31	0,12±0,003
IgA на 14 день терапии	0,1±0,072	0,1±0,012	0,3±0,081,2
IgA через 1 месяц после выписки	01,3	01,3	01,3
IgG при обострении	1,4±0,561	1,6±0,341	2,2±0,241,5	0,14±0,004
IgG на 14 день терапии	0,7±0,371	0,7±0,461	1,5±0,251,2
IgG через 1 месяц после выписки	01,3,4	01,3,4	01,3,4
IgM при обострении	0,1±0,06	0,2±0,131, 5	0,3±0,071 ,5	0
IgM на 14 день терапии	0 1,2, 4	0 1,2, 4	0,1±0,031,2, 4
IgM через 1 месяц после выписки	0	0 3	0 3
sIgA при обострении	0,98±0,12¹	0,58±0,01¹	0,47±0,0321,2	0,68±0,012
sIgA на 14 день терапии	0,72± 0,12	0,67±0,18	0,58±0,09
sIgA через 1 месяц после выписки	0, 63±0,15	0 ,65±0,1	0,59±0,011

Примечание: 1 - p<0.05 в группах в динамике лечения и контроля; 2 - p<0.05 до и 14 день лечения; 3 -p<0.05 до лечения и через месяц после выписки; 4 - p<0день лечения и через месяц после выписки; 5 - p<0.05 по сравнению с группой ВДПН.

При анализе содержания в моче IgG в целом по группе выявлено его достоверное повышение по сравнению с контрольной группой (2,0±0,19×10-2 г/л, и 0,14±0,004×10-2 г/л, соответственно, p<0,01 и достоверно повышенная суточная экскреция (0,011±0,0014 г/сут и 0,00017±0,00004 г/сут, соответственно, p<0,01. Максимальные показатели IgG выявлены при обструктивных формах ПН (табл. 2).

Через 14 дней терапии достоверное снижение как содержания IgG, так и его экскреции, отмечено при всех формах ПН, при этом данные показатели при ВДПН и ВДОПН достигали значений контрольной группы. При ВОПН уровень IgG в моче снижался недостоверно и по-прежнему отличался от показателей контрольной группы (р<0,05).

При исследовании содержания уровня IgG в моче через 1 месяц после стандартной терапии снижался до нулевых отметок при всех формах ПН.

Анализ результатов по изучению содержания IgМ в моче в целом по группе больных пиелонефритом в активной фазе заболевания выявил достоверное повышение по сравнению с контрольной группой (р<0,01). Такая же тенденция была отмечена для суточной экскреции (0,26±0,06 г/сут, p<0,01)

При изучении содержания IgM в моче в зависимости от форм пиелонефрита (табл. 2) достоверное повышение его уровня по сравнению с контрольной группой выявлено только при обструктивных формах (p<0,05). Суточная экскреция была достоверно повышена при ВОПН (0,0023±0,0015 г/сут, p<0,05).

После 14 дней терапии как содержание IgМ в моче, так и его суточная экскреция при указанных формах ПН статистически значимо снижались, достигая контрольных значений при ВДОПН, а в группе больных с ВОПН данные показатели были достоверно повышенными, по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Через месяц после выписки при всех формах ПН IgМ в моче не выявлен.

По своему строению IgМ является макроглобулином, и его прохождение через почечный фильтр у здоровых практически невозможно. Максимально повышенные значения IgМ при обструктивном пиелонефрите и сохраняющиеся показатели через 14 дней терапии могут говорить о наиболее выраженном повреждении почечного фильтра при данной форме заболевания.

Анализ результатов по изучению содержания sIgA в моче и его суточной экскреции у всех обследуемых детей показал, что в активной фазе пиелонефрита достоверной разницы по сравнению с контрольной группой не отмечено (p>0,05).

При сравнении изучаемых показателей в зависимости от форм пиелонефрита (табл. 2) в активной фазе заболевания достоверное повышение уровня sIgA выявлено только при ВДПН (p<0,05). После лечения на фоне улучшения клинической картины заболевания и лабораторных показателей отмечено снижение уровня sIgA до контрольных значений при данной форме ПН. Повышение уровня sIgA у больных с ВДПН в активной фазе заболевания является адекватным ответом на антигенную стимуляцию и воспалительный процесс в тубуло-интерстициальной ткани почек.

Напротив, при обструктивных формах ПН уровень sIgA был достоверно снижен по сравнению с контрольной группой с максимальной выраженностью данных показателей при ВОПН. Проводимая активная антимикробная терапия приводила к повышению уровня sIgA до уровня контрольных значений при ВДОПН. При ВОПН уровень sIgA имел лишь тенденцию к повышению и по-прежнему оставался статистически значимо сниженным по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Такая же тенденция сохранялась и через месяц после выписки у данной группы больных. Полная аналогия с динамикой изменений содержания sIgA выявлена и для суточной экскреции sIgA.

Таким образом, выявленный низкий уровень sIgA в активной фазе заболевания и после лечения при обструктивных формах пиелонефрита, которые отличаются часто рецидивирующим течением и высокой активностью воспалительного процесса, вероятно связан с угнетающим действием бактерий на его синтез или истощением его продукции при чрезвычайно высокой потребности в условиях частого возникновения рецидивов бактериальной инфекции. Подтверждением этого явилась выявленная обратная корреляция sIgA с длительностью воспалительного процесса в почках (r= -0,75, p<0,05).

При проведении корреляционного анализа между уровнем sIgA и показателями, отражающими функциональное состояние почек, выявлены следующие корреляции: с реабсорбцией фосфатов (r=0,75, p<0,001), аммиаком мочи (r=0,73 p<0,001), титруемой кислотностью (r=0,76 p<0,001) и с амминным азотом мочи (r=0,72, p<0,001).

С целью оптимизации терапии активной фазы хронического ПН у детей нами был апробирован комплексный подход. Наряду со стандартной терапией хронического пиелонефрита у детей («Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей». и соавт. 2007) в комплексную терапию ПН был включен иммуномодулятор «Ликопид» в дозировке: по 1 таблетке (0,001) 1 раз в день, утром, под язык, за 30 минут до еды в течение 10 дней.

Всего на комплексной терапии находились 25 пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом. Пациенты отбирались в зависимости от длительности течения, частоты рецидивов. По половому составу группа обследованных детей распределена следующим образом: мальчики – 7 человек, девочки – 18 человек. Возраст детей был 7-16 лет. Длительность микробно-воспалительного процесса в тубуло-интерстициальной системе почек у большинства детей составила от 5 до 12 лет.

При анализе результатов по изучению уровня IgA в моче после включения в схему иммуномодулятора «Ликопид» выявлено достоверное снижение уровня IgA по сравнению с традиционной терапией, (табл. 3). Значения при комплексной терапии на 14 день практически не отличались от показателей контрольной группы (р>0,05).

Таблица 3

Динамика содержания ФНО-α , ИЛ - 8, ИЛ-10, (пг/мл) и иммуноглобулинов А, М, G и sIgA (×10-2 г/л) после включения препарата «Ликопид» в комплексную терапию хронического пиелонефрита

Показатели	До лечения n = 25 M±m	После стандартной терапии n = 25	После лечения препаратом «Ликопид» n = 25 M±m	Контрольная группа n = 25 M±m
IgA	1,3±0,31	0,3±0,081,3	0,19±0,0072,3	0,12±0,0033
IgG	2,2±0,241	1,5±0,251	0,8±0,0061,2,3,4	0,14±0,0043
IgM	0,3±0,071	0,1±0,031,2	02,3,4	03
sIgA	0,43±0,0521	0,55±0,09	0,71±0,012,4	0,68±0,012
ФНО	49,1±12,41	75,0±17,21	59,1±5,11	5,05±0,213
ИЛ-8	77,2±9,91	42,7±5,91,3	32,0±6,22	27,9±1,33
ИЛ-10	51,2±8,31	136,5±11,61,3	142,4±12,31,2,3	21,4±0,423

Примечание: 1 - p<0.05 по сравнению с группой контроля; 2 - p<0.05 между группами до лечения и после лечения ликопидом; 3 - p<0.05 по сравнению с группой до лечения; 4 -p<0.05 сравнение групп после стандартной терапии и после лечения Ликопидом.

Аналогичная тенденция отмечена и для показателей IgG в моче (табл. 3). Комплексная терапия сопровождалась статистически значимым снижением данного иммуноглобулина до значений контрольной группы (0,19±0,007×10-2 г/л, р>0,05), по сравнению с традиционной терапией.

Комплексная терапия с включением иммуномодулятора «Ликопид» приводила к достоверному снижению уровня IgM в моче по сравнению со стандартной терапией (p<0,05) (табл. 3).

Анализ результатов по изучению уровня sIgA в моче после комплексной терапии (табл. 3) показал статистически значимое его повышение по сравнению с традиционной терапией (p<0,05), при этом его значения не отличались от показателей контрольной группы (р>0,05).

Таким образом, проведённое сравнительное исследование показало, что включение в терапию активной фазы пиелонефрита, наряду с антибиотиками иммуномодулятора «Ликопид» способствовало более быстрому снижению IgА, IgМ и IgG и повышению sIgA в моче, тем самым устраняя дисбаланс в иммунной системе и скорейшей элиминации микроорганизмов из почек. Кроме того, применение иммуномодулятора «Ликопид» способствовало более быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания (8,2±1,1 день) и мочевого синдрома (9,7±1,5 день) в отличие от детей, получавших только антибактериальную терапию (10,7±1,2 день) и (12,7±2,1 день).

При сравнении содержания ФНО-α, ИЛ-8 и ИЛ-10 в моче на стандартной терапии и после применения в комплексной терапии иммуномодулятора «Ликопид» достоверных различий между показателями не выявлено, хотя в целом можно отметить тенденцию к снижению уровней провоспалительных цитокинов.

Выводы

1. Установлено, что у больных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения наблюдается повышение провоспалительных цитокинов ФНО-a и ИЛ-8 с максимальными их значениями при обструктивных формах пиелонефрита. Уровень противовоспалительного ИЛ-10 повышался только при обструктивных формах пиелонефрита, однако при всех формах пиелонефрита отмечено преобладание провоспалительных цитокинов ФНО-a и ИЛ-8 над противовоспалительным ИЛ-10.

2. Выявлено, что на фоне стандартной терапии через 14 дней отмечается достоверное снижение уровней ФНО-a и ИЛ-8 при дизметаболическом варианте пиелонефрита (р<0,05), при ВОПН, несмотря на проводимую терапию, сохраняется повышенный уровень ФНО-α и ИЛ-8, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). При всех формах пиелонефрита после стандартной терапии выявлено ещё более значимое повышение противовоспалительного ИЛ-10.

3. Установлено, что при всех формах пиелонефрита в стадии обострения отмечается повышенное содержание IgA, IgM, IgG в моче у детей с максимальной выраженностью этих показателей при обструктивных формах пиелонефрита. На стадии клинико-лабораторной ремиссии после традиционного лечения уровень данных иммуноглобулинов снижался при всех формах пиелонефрита.

4. Выявлено, что при обструктивных формах пиелонефрита в активной фазе заболевания отмечается снижение уровня sIgA в моче, коррелирующее с длительностью заболевания (r= -0,75, p<0,05). При дизметаболическом пиелонефрите наблюдается адекватное повышение sIgA в моче в ответ на микробно-воспалительный процесс в почках.

5. Сохраняющийся высокий уровень ИЛ-8 и ФНО-α в сочетании со сниженным уровнем sIgA через 14 дней терапии и через 1 месяц после выписки свидетельствует о незавершенности микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, что позволяет формировать группу риска по рецидивированию хронического пиелонефрита у детей и оптимизировать терапию.

6. Установлено, что применение расширенной схемы терапии хронического пиелонефрита у детей с включением иммуномодулятора «Ликопид» положительно влияет на динамику содержания иммуноглобулинов А, М, G, sIgA в суточной моче и приводит к более раннему купированию клинических и лабораторных показателей пиелонефрита.

Практические рекомендации:

1. Для ранней диагностики активности микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы, контроля эффективности проводимой терапии и стойкости клинико-лабораторной ремиссии рекомендуется определение интерлейкинов ФНО-α, ИЛ-8 в суточной моче.

2. Для прогнозирования течения хронического пиелонефрита у детей рекомендуется определение sIgA в суточной моче. Низкие значения sIgA определяют возможность рецидивирования микробно-воспалительного процесса в тубуло-интерстициальной ткани почек.

3. В комплексной терапии хронического пиелонефрита рекомендуется использование иммуномодулятора «Ликопид» по 1 таблетке (0,001) в день с утра, за 30 минут до еды, под язык в течение 10 дней. Данная схема терапии приводит к увеличению уровня sIgA в суточной моче.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1.  Состояние показателей местной антимикробной защиты мочевой системы при хроническом пиелонефрите у детей / , , ФасаховР. С., , // Материалы II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казань: Меддок, 2005, С. 22.

2.  Механизмы развития местного воспаления при пиелонефрите у детей / , , // Материалы III Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». – Казань: знание», 2006, С. 112.

3.  Макарова, развития местного воспаления и состояние местного иммунитета при пиелонефрите у детей / , // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференция «Молодые ученые в медицине». - Казань: Отечество, 2007, С. 143.

4.  Макарова, развития местного воспаления при пиелонефрите у детей: перспективы диагностики и профилактики / , , // Материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». – Казань: Меддок, 2007, С. 65.

5.  Булатова, местного воспаления при пиелонефрите у детей / // Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине».- Казань: Отечество, 2008, С. 117.

6.  Макарова, продукции цитокинов при пиелонефрите у детей / , , // Сборник материалов к V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе».- Казань: Меддок, 2008.- С. 76.

7.  Булатова, местного иммунитета при пиелонефрите у детей / // Сборник материалов к V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе».- Казань: Меддок, 2008, С. 24.

8.  Макарова, продукции иммуноглобулинов при хроническом пиелонефрите у детей / , // Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Казань: Городское здравоохранение, 2009, С. 94.

9.  Макарова, продукции иммуноглобулинов и секреторного IgA при хроническом пиелонофрите у детей / , , // Материалы VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». – Казань: Меддок, 2009, С. 53.

10.  Булатова, значимость цитокиновоно профиля мочи при хроническом пиелонефрите у детей: / , , // Казанский медицинский журнал.- 2010, Т. 91, № 2. – С. 228-232.

Список сокращений

Ig Иммуноглобулин

sIgA Секреторный иммуноглобулин А

ВДОПН Вторичный обструктивный и дизметаболический

пиелонефрит

ВДПН Вторичный дизметаболический пиелонефрит

ВОПН Вторичный обструктивный пиелонефрит

ИЛ Интерлейкин

ИМС Инфекция мочевой системы

ИФА Иммуноферментный анализ

ПН Пиелонефрит

ФНО Фактор некроза опухоли

ХПН Хроническая почечная недостаточность