СИСТЕМА СЕРТИФИКАЦИИ ГОСТ Р

“МГСУСТРОЙСЕРТИФИКАЦИЯ”

АКТ

отбора образцов

от «________» ___________________ 200___г.

Комиссия в составе:

председателя ______________________________________________________

(Ф. И.О., должность)

и членов _______________________________________________________

(Ф. И.О., должность)

_______________________________________________________

(Ф. И.О., должность)

назначенная приказом по______________________ №____ от «___» ______ 200_г.

(наименование организации)

в присутствии _________________________________________________________

(представитель (ли) НИиИЦ «МГСУ СТРОЙ-ТЕСТ»)

отобрала образцы, принятой службой технического контроля, продукции – бетонная смесь тяжелого (мелкозернистого) бетона готовая к употреблению класса по прочности на сжатие В____, марки по удобоукладываемости П___, марки по морозостойкости F______, марки по водонепроницаемости W______, выпускаемая серийно по ГОСТ 7473-94, ГОСТ ,

______________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации)

Материалы в виде контрольных серий образцов отобраны для проведения сертификационных испытаний в НИиИЦ «МГСУ СТРОЙ-ТЕСТ» ( г. Мытищи, Моск. обл., Олимпийский пр-т, д. 50, корп. ЖБК, тел.).

Образцы отобраны от партии продукции, принятой службой ОКК и должным образом идентифицированной, в соответствии с требованиями ____________________________

______________________________________________________________________________

(обозначение нормативного документа по которому отбирались образцы)

Наименование отобранных образцов (вид, класс, марка, тип), обозначение нормативного документа

Дата изготовления

Номер партии

Размер партии,

ед. изм.

Число и размеры

отобранных образцов,

ед. изм.

Маркировка образцов

Бетонная смесь тяжелого (мелкозернистого) бетона готовая к употреблению:

БСГ В___,П___,F___, W___

ГОСТ 7473-94,

ГОСТ

м3

Бетонная смесь в объеме ______ л

_______ шт.

100х100х100мм;

______ шт.

150х150х150мм

Председатель _________________ ____________________

(подпись) (Ф. И.О.)

Члены комиссии: _________________ ____________________

(подпись) (Ф. И.О.)

__________________ ____________________

(подпись) (Ф. И.О.)

Представитель

НИиИЦ «МГСУ СТРОЙ-ТЕСТ» __________________ ____________________

(подпись) (Ф. И.О.)