Партнерка на США и Канаду по недвижимости, выплаты в крипто
- 30% recurring commission
- Выплаты в USDT
- Вывод каждую неделю
- Комиссия до 5 лет за каждого referral
Опись документов
(для переоформления лицензии)
Настоящим удостоверяется, что __________________________________,
ФИО
представитель лицензиата ____________________________________________________
наименование лицензиата
представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Курганской области принял «___»________ 20___г. за № ______ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№ п/п | Наименование документа | Количество листов |
1. | Заявление | |
2. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей) | |
3. | Оригинал действующей лицензии | |
4. | Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на переоформление лицензии |
Документы сдал:_________ Документы принял:_____________
_____________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
Регистрационный номер: | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) |
В Департамент здравоохранения Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный №_____________ лицензии от «____»_____________ 20___г.,
предоставленной________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный №______________ лицензии от «______»_____________ 20___г.,
предоставленной________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
____<*> изменением наименования юридического лица (имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);
____<*> изменением адреса места нахождения юридического лица (изменения места жительства индивидуального предпринимателя)
____<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
____<*> изменением адреса места осуществления фармацевтической деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
_____<*> прекращением фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
_____<*> прекращением выполнения работ (оказания услуг), составляющих фармацевтическую деятельность
_____<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность
№ п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия имя, отчество (в случае если имеется), данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя(с указанием почтового индекса) | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя | ||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ___№ Адрес__________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ___№ __ Адрес_____________ |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц / Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ___№ __ Адрес_____________ | |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
9. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ___№ Адрес_____________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ___№ __ Адрес_____________ |
10. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности | ____________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________ | |
11. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в случае прекращения фармацевтической деятельности по адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращения выполнения, указанных в лицензии работ, услуг указать дату фактического прекращения) | <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптечный пункт <*> Индивидуальный предприниматель _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Аптечный киоск ______________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Обособленное подразделение медицинской организации ______________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |
12. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | ||
13. | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
в лице _______________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица
действующего на основании _____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
«_____» _________ 20_ г. Руководитель/представитель
организации-заявителя ____________
М. П. ФИО, должность, подпись
