Приложение

к «Условиям предоставления ГПБ (ОАО) брокерских услуг», утвержденным приказом

от _________20____г. № _____

В ГПБ (ОАО)

ПОРУЧЕНИЕ

на совершение срочных сделок

от «______»_____________20___г.

Наименование

Клиента

____________________________________________________________

Код Клиента

____________________________

Договор от «_____»_____________20___ г. № __________________

Место исполнения поручения:

- биржа» срочный рынок FORTS

Вид сделки

(покупка/ продажа /исполнение опциона)

Вид cрочного контракта

(фьючерсный контракт, опцион)

Полное обозначение

фьючерсного контракта или опциона

Цена исполнения опциона

Кол-во фьючерсных контрактов/ опционов

Цена одного фьючерсного контракта (размер премии по опциону)

Сумма поручения

Срок действия поручения:

Дополнительные условия:

Примечание: незаполненные графы перечеркнуть

Поручение подано ранее по телефону: - да - нет

от имени Клиента (наименование должности)

(подпись)

Фамилия, инициалы

М. П.

Отметка Банка о

получении

Время

:

Дата

/

/

2

0

Подпись Работника Банка

______________________

(Фамилия, инициалы работника Банка)

Просьба напечатать или заполнить печатными буквами.