Тест перед посещением к доктору

Тест перед посещением к доктору

Предлагаемый мною тест следует заполнить перед первым посещением. Он предназначен для лучшего понимания и оценки мною Вашего состояния организма. Отметьте, пожалуйста, напротив каждой строки те симптомы, которые возникают у Вас, если таковые есть.

Если некоторых симптомов у Вас нет, то поставьте прочерк.

Фамилия. Имя. Отчество
Число, месяц и год рождения
Ваш вес и рост
Сталкивались ли Вы уже с методами китайской медицины? Где и когда?
В чём отражаются Ваши жалобы на состояние здоровья?
Ранее проходимое лечение. Где и когда?
Боли различного происхождения в течение суток? В какое время?
На какие лекарственные препараты у Вас аллергия?
Существует ли у Вас аллергия на продукты питания?
Страдаете ли Вы аллергией? ·  на продукты питания (укажите какие) ·  на лекарственные препараты (укажите какие) ·  на что-то другое (укажите на что)
Какие продукты Вы вызывают у Вас отвращение?
Воздерживаетесь ли Вы от пищи путём голодания?
Соблюдаете ли Вы какую-либо диету или пост?
Охарактеризуйте свой аппетит?
Возникает ли у Вас сухость кожи?
Появляются ли трещины на руках и ногах?
Появляется ли у Вас кожный зуд тела?
Ваше давление (АД) и пульс в течение дня?
Возникает ли у Вас изжога?
Возникает ли у Вас икота после еды? Если да, то опишите, какая икота по характеру: Звонкая Слабая Постоянная
Возникает ли у Вас отрыжка после еды? Если да, то опишите, какая икота по характеру: Звонкая Слабая Постоянная
Ощущаете ли Вы тяжесть в области пупка?
Существует ли у Вас чувство тяжести и ломоты в нижней части живота?
Существует ли у Вас боль в области крестца и поясницы?
Беспокоят ли Вас боли в боках (под рёбрами)?
Возникают ли у Вас боли в тазобедренном суставе и по боковой (внешней) поверхности (включая стопы)?
Возникает ли у Вас чувство онемения и боли в руках?
Ощущаете ли Вы потерю веса за последнее время (2 месяца)?
Посмотрите на своё лицо. Какого оно цвета: Красного цвета (особенно щёки) Бледного цвета (особенно щёки)
Появляется ли у Вас кровь в моче при мочеиспускании?
Возникает ли у Вас боль при мочеиспускании?
На Ваш взгляд, у Вас мало мочи при мочеиспускании?
Наблюдается ли у Вас снижение половой функции?
Наблюдаете ли Вы за собой повышенную сексуальную активность?
Существует ли у Вас озноб в теле? В какое время суток?
Возникает ли у Вас лихорадка?
Возникает ли у Вас повышенная температура?
Существует ли у Вас повышение температуры без потоотделения?
Возникают ли у Вас кровотечение из носа в течение дня? Сколько раз?
Возникает ли у Вас нарушение (расстройство) речи?
Появляется ли у Вас состояние ощущения депрессии и/или меланхолии?
Появляются ли у Вас судороги или спастические явления конечностей?
Существуют ли у Вас отёки ног?
Возникает ли у Вас отёчность суставов ног?
Существует ли у Вас слабость в ногах?
Возникает ли у Вас ощущение холода в ногах?
Возникают ли у Вас кратковременные боли в половых органах?
Возникает ли иногда у Вас ощущение, что Вы разговариваете сами с собой?
При резкой перемене погоды как Вы себя чувствуете?
Появляется ли у Вас головокружение?
Возникает ли у Вас шум в ушах?
Появляется ли у Вас звон в ушах?
Наблюдаете ли Вы у себя ослабление слуха?
Появляется ли у Вас внезапная, кратковременная глухота?
Возникает ли у Вас ощущение, что Вы не выносите шума и/или посторонних звуков?
Бывают ли у Вас головные боли? В какое время суток?
Появляется ли у Вас боль, резь или слезотечение в глазах?
Появляется ли у Вас усталость глаз в течение дня или к вечеру?
Откройте рот и посмотрите в зеркало на свой язык. Какой налёт на Вашем языке: Бёлый налёт Блестящий, как бы, зеркальный налёт Жёлтый налёт Жёлто-грязный налёт Серый налёт Чёрный налёт
Появляется ли у Вас сухость во рту и в горле? В какое время суток?
Наблюдаете ли Вы у себя обветренные, часто потрескавшиеся губы?
Обратите внимание на свои губы ·  Появляются ли «заеды» по краям губ? Как часто? ·  Наблюдаете ли Вы сухие, обветренные губы? ·  Появляются ли на губах трещинки? Как часто?
Появляется ли у Вас неприятный запах изо рта? Если да, то охарактеризуйте его.
Существует ли у Вас кашель? Если да, то охарактеризуйте его: ·  Кашель звонкий постоянный, иногда не дающий уснуть ночью. ·  Кашель с надрывом. ·  Кашель с хрипами. ·  Кашель сухой без мокроты ·  Кашель с мокротой ·  Кашель с примесью крови ·  Кашель тихий существующий давно.
Наблюдаете ли Вы за собой частые вздохи?
Появляется ли у Вас одышка или нехватка воздуха при движении?
Вы страдаете запорами? Если да, то, сколько по времени? При помощи, каких препаратов происходит опорожнение кишечника?
При походе в туалет обратите внимание на свой стул. Охарактеризуйте его: Стул, хорошо сформированный легко выделяется без напряжения. Наблюдается понос. Стул кашей, плохо сформированный. В каловых массах существуют остатки непереваренной пищи. В каловых массах наблюдается кровь или пена. Каловые массы имеют необычный цвет.
Охарактеризуйте свой сон. Спокойный сон без сновидений. Много сновидений ярких и чётких. Что-то снится, но под утро всё забываю. Страдаю бессонницей Сплю много и всё равно не могу выспаться Прочее (опишите).
Возникает ли у Вас потливость во сне? Если да, то охарактеризуйте свой пот?
Существует ли у Вас обильное потоотделение в течение дня?
Появляется ли у Вас потливость рук и ног?
Возникает ли у Вас перебои в работе сердца?
Есть ли у Вас аритмия?
Возникают ли Вас проблемы с зубами?
Используете ли Вы сейчас или использовали ранее гормональные препараты?
Сколько по времени длится у Вас рабочий день?
Сколько по времени длится у Вас сон?
Каким видом спорта Вы занимались ранее или занимаетесь сейчас?
Вопросы для женщин
Возникает ли у Вас нарушение менструального цикла?
Возникают ли у Вас болезненные ощущения в молочных железах перед менструальным циклом?
Возникают ли у Вас выделения из половых органов? Охарактеризуйте их.
Живёте ли Вы половой жизнью? Опишите регулярность половых контактов.
Вопросы для мужчин
Возникает ли у Вас утром при просыпании потенция?
Возникают ли у Вас боли в яичках?
Возникают ли у Вас боли при мочеиспускании?
Охарактеризуйте напор мочи при мочеиспускании Хорошая струя Слабая струя, иногда капающая вниз без напора Иногда происходит задержка мочи Моча просто стекает вниз без напора
Живёте ли Вы половой жизнью? Опишите регулярность половых контактов.
Дополнительные сведения о состоянии здоровья
Какую именно помощь в лечении вашего организма, Вы хотите получить от доктора ? Что на Ваше усмотрение наиболее важно в лечении Вашего организма? Ваши пожелания?
Телефон для связи с пациентом:

Сфотографируйте в режиме макросъёмки свои ладони и перешлите по электронной почте вместе с заполненным тестом. Это даст возможность доктору более точно определить состояние здоровья, предсказать предрасположенность к заболеваниям и спрогнозировать ход Вашего лечения.

Как правильно сделать качественное фото или скан.

1.  Необходимо сделать фото обеих рук, а также ребра ладони в прямом виде, либо фото отпечатков ваших рук. На фотографиях обязательно должны быть видны пальцы, низ ладони, браслеты рук.

2.  Если вы сканируете руки, не прижимайте руки к стеклу.

3.  При фотографии и сканировании пальцы держите вместе, но не сжимайте! Большой палец отведите в сторону.

4.  Укажите дату рождения (день, месяц, год), являетесь ли вы правшой или левшой.