Регистрационная форма участника XII Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология, «BSOS-XII – Sochi -2014».
(17-18 октября 2014 г., Россия, Сочи)
№ | РАЗДЕЛЫ и ДАННЫЕ | ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ СВЕДЕНИЙ |
I | Общие данные | |
1 | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество | ||
2 | Страна | |
3 | Город | |
II | Профессиональные данные | |
4 | Место работы | |
5 | Должность | |
6 | Стаж работы по специальности | |
7 | Ученая степень | |
8 | Ученое звание | |
III | Контактные данные | |
9 | E-mail: | |
10 | Телефон | |
11 | Факс | |
12 | Почтовый адрес (по желанию) | |
IY | ФОРМА УЧАСТИЯ | |
12 | Доклад + тезисы | |
13 | Доклад | |
14 | Тезисы + личное участие | |
15 | Личное участие | |
16 | Тезисы | |
Y | ПРИБЫТИЕ | |
Дата | ||
Время прибытия | ||
№ авиарейса / поезда | ||
Место прилета /приезда | ||
YI | УБЫТИЕ | |
Дата | ||
Время убытия | ||
№ авиарейса / поезда | ||
Место вылета / отъезда | ||
YIII | Дата заполнения регистрационной формы |
Российское отделение ОРГКОМИТЕТА «BSOS - Sochi 2014»
