Заявление № ____________________________
Директору ГБОУ ДДТ «На Таганке»
от заявителя (родителя, законного представителя)
Фамилия, имя, отчество | |
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя | паспорт РФ: серия ___________; № _________________ дата выдачи _______________________ |
Контактные телефоны: | домашний: (_______) ____________________________ мобильный: (_______) ____________________________ |
Электронная почта (разборчиво! Печатными буквами) |
З А Я В Л Е Н И Е.
Прошу принять моего ребёнка в ДДТ «На Таганке» для занятий в детском объединении на
бюджетной (бесплатной) основе
(отметить знаком V)
внебюджетной (платно) основе
Данные о ребёнке и его семье:
Фамилия, имя, отчество ребёнка | ||||||||||||||||||||
Свидетельство о рождении ребёнка (или паспорт РФ – с 14 лет) | серия________________; № ________________ ; дата выдачи ________________________ | |||||||||||||||||||
Пол: женский (отметить знаком V) | мужской | Дата рождения: | «_______» _______________________20_____г. | Полных лет: | ||||||||||||||||
Адрес регистрации (постоянная прописка) (улица, дом, корпус, квартира) | ||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания в г. Москве (улица, дом, корпус, квартира) | ||||||||||||||||||||
Проживает в административном округе г. Москвы _______________; район __________________________________________ | ||||||||||||||||||||
Направленность детского объединения | ||||||||||||||||||||
Название детского объединения | ||||||||||||||||||||
Дата желаемого начала обучения | ||||||||||||||||||||
Год обучения в детском объединении (отметить знаком V) | 1-й год | последующий | ||||||||||||||||||
Обучается в школе № _________; класс _________; (или) детском саду № ___________; (или) другое __________________ | ||||||||||||||||||||
В семье проживают: (отметить знаком V) | мать ребёнка | отец ребёнка | несовершеннолетние дети (всего) _______ чел. | |||||||||||||||||
Дополнительные сведения о семье (многодетная, малообеспеченная, неполная, др.) | ||||||||||||||||||||
Родители ребёнка (законные представители) | мать | ФИО __________________________________________________________________________ контактный телефон: (______) ____________________________________________________ | ||||||||||||||||||
отец | ФИО __________________________________________________________________________ контактный телефон: (______) ____________________________________________________ | |||||||||||||||||||
Дополнительно ребёнок занимается в других детских объединениях ДДТ | ||||||||||||||||||||
Дополнительные сведения о ребёнке Особенности состояния ребёнка (инвалидность, заболевание и т. д.)
| ||||||||||||||||||||
С Уставом ДДТ «На Таганке», расписанием занятий, внутренними правилами ДДТ и условиями занятий ознакомлен(-а).
Ознакомлен(-а) с порядком подачи заявления в электронном виде.
К настоящему заявлению прилагаю:
медицинскую справку (заключение) о состоянии здоровья ребенка, копию свидетельства о рождении ребёнка (копию паспорта для ребёнка с 14 лет – страницы 2 и 3 паспорта и страничку с пропиской), а также для подачи заявления в электронном виде: копию паспорта заявителя (страницы 2 и 3 паспорта и странички с пропиской) и копию справки о регистрации в г. Москве (при отсутствии прописки в г. Москве).
На занятия ребёнка будут приводить и забирать после окончания (указать всех по ФИО полностью и степени родства):
1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________
Я доверяю своему ребёнку приходить на занятия и уходить после их окончания самостоятельно
(отметить знаком V) ДА ______; НЕТ_______.
Я, как законный представитель несовершеннолетнего ребёнка:
а) несу ответственность за достоверность информации, зафиксированной в медицинской справке (заключении), являющейся допуском (разрешением) к занятиям в вышеуказанном детском объединении;
б) даю своё согласие на:
участие ребенка в мероприятиях, организуемых и проводимых ДДТ «На Таганке»;
обработку, использование и передачу по открытым каналам связи сети Интернет информации о своих персональных данных и персональных данных моего ребёнка в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных».
_____________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
«______» _________________ 201__ г.
Просим дать информацию, из каких источников Вы узнали о ДДТ «На Таганке»? (отметьте любым знаком) | ||
- реклама на улице | - от соседей и знакомых | - другое (что?) |
- сайт в Интернете | - реклама в школе |
Зачислен в детское объединение приказом № ________ от _________________ |
