РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ
№________________________
(регистрационный номер декларации о соответствии)
ЗАЯВИТЕЛЬ_______________________________________________________________________
(наименование и местонахождение* заявителя, ОГРН, тел., факс)
__________________________________________________________________________________
ИЗГОТОВИТЕЛЬ___________________________________________________________________
(наименование и местонахождение* изготовителя, ОГРН, тел., факс)
__________________________________________________________________________________
ЗАЯВИТЕЛЬ ПОДТВЕРЖДАЕТ,
что ПРОДУКЦИЯ_________________________________________________________________
(информация об объекте подтверждения соответствия, позволяющая идентифицировать объект:
__________________________________________________________________________________
наименование продукции, марка, вид, НД (нац. ст-т, СТО, ТУ), серийный выпуск или партия в кол-ве, накладная № от, договор (контракт) № от )
код ОК 005 (ОКП):______________________;
код ТН ВЭД России:_____________________
СООТВЕТСТВУЕТ ТРЕБОВАНИЯМ
ТЕХНИЧЕСКОГО РЕГЛАМЕНТА (ТЕХНИЧЕСКИХ РЕГЛАМЕНТОВ) «О требованиях к автомобильному и авиационному бензину, дизельному и судовому топливу, топливу для реактивных двигателей и топочному мазуту» (утв. постановлением Правительства РФ от 01.01.2001г. № 000)_Прил. … класс … и НД п…, табл…, пок-ли…________________________
(наименование технического регламента, НД (ГОСТ, СТО)
СХЕМА ДЕКЛАРИРОВАНИЯ СООТВЕТСТВИЯ_______________________________________
обозначение схемы декларирования (1д, 2д или 5д)
по ГОСТ Р «Оценка соответствия. Правила проведения работ по подтверждению…» _____
ПРОВЕДЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ИСПЫТАНИЯ) И ИЗМЕРЕНИЯ, СЕРТИФИКАТ СИСТЕМЫ КАЧЕСТВА, ДОКУМЕНТЫ, ПОСЛУЖИВШИЕ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СООТВЕТСТВИЯ:
Протокол сертификационных испытаний__________________________________________
№ от кем выдан (наименование аккр. ИЛ (ИЦ)
_________________________________________________________________________________________
(ат-т аккред., №….)
Паспорт качества __________________________________________________________________
кем выдан, № … от ….
Сертификат системы качества _______________________________________________________
наименование док-та, № … от ….
_____________________________________________________________________________
Допуск ___________________________________________________________________
№ …. от ….. , кем выдан
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ_________________________________________________________________
(сведения, предусмотренные техническим регламентом (техническими регламентами))
__________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ: продукция безопасна при ее использовании в соответствии с целевым назначением. Заявителем приняты меры по обеспечению соответствия продукции требованиям технических регламентов
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДЕКЛАРАЦИИ О СООТВЕТСТВИИ с ** __________ по___________
______________ __________________
подпись инициалы, фамилия
Декларация о соответствии зарегистрирована Орган по сертификации горюче-смазочных материалов Общества с ограниченной ответственностью «Центр сертификации «Химмотологический центр» , ( аттестат аккредитации № РОСС RU.0001.11НХ10), телефон (4, __________
(наименование и местонахождение органа, зарегистрировавшего декларацию о соответствии)
Руководитель
М. П. (уполномоченное им лицо) ______________ _ ________
органа, регистрирующего подпись инициалы, фамилия
декларацию о соответствии
* - юридический адрес Заявителя
** - дата регистрации Декларации
