Форма анкеты заемщика – индивидуального предпринимателя
А Н К Е Т А З А Е М Щ И К А
Обращение в АУ «Гарантийный фонд Республики Мордовия» | ||||||||||
Первое | Повторное | |||||||||
1. Сведения о Заемщике: | ||||||||||
Фамилия, Имя, Отчество____________________________________________________________ Тел __________________, моб. тел. __________________ E-mail ___________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________________ | ||||||||||
Свидетельство о государственной регистрации: "___" ________ ______года № ________________________ | ||||||||||
2. Адрес Заемщика | ||||||||||
Юридический | Фактический | |||||||||
Муниципальный район_____________________ Населенный пункт_________________________ Улица___________________________________ № дома____________, № кв._________________ | Муниципальный район___________________ Населенный пункт______________________ Улица_________________________________ № дома____________, № кв.______________ | |||||||||
3. Банковские реквизиты | 4. Финансовый результат | |||||||||
Номер счета _____________________________ в Банке __________________________________ к/с ______________________________________ БИК _____________________________________ | Годовой оборот организации за 201_ год ______________________________________ Оборот за предыдущий квартал ______________________________________ Доход за последний отчетный период _________________________________________ | |||||||||
5. Виды деятельности Заемщика, доходы от которых облагаются подоходным налогом | Доля в доходе | |||||||||
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ____________________________________ | |||||||||
6. Виды деятельности Заемщика, указанные в Патенте на право применения упрощенной системы налогообложения | Доля в доходе | |||||||||
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ____________________________________ | |||||||||
7. Виды деятельности Заемщика, указанные в Свидетельстве об уплате ЕНВД | Доля в доходе | |||||||||
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ____________________________________ | |||||||||
8. Информация о проекте | ||||||||||
Описание проекта | __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
Общая стоимость проекта | ||||||||||
Необходимый объем привлекаемых средств, с указанием направлений расходования | _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
Форма инвестиций (кредит, лизинг) | ||||||||||
Срок | ||||||||||
9. Характеристика площадей, занимаемых организацией-Заемщиком | ||||||||||
Адрес | Площадь | Собственность/аренда, срок окончания | ||||||||
Офисные Производственные Складские __________ (иное) | __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ________________________________________________________ ____________ | _________________________________________________________________________________________________________ | |||||||
10. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров: | ||||||||||
Название банка, Лизинговой компании | Сумма по договору | Остаток задолженности на текущую дату | Срок возврата по договору | Сумма и вид обеспечения (залог, поруч-во, банковская гарантия, иное) | ||||||
____________________________________________________________ | _________________________________ | _______________________________________ | _________________________________ | ________________________________________________ | ||||||
11. Информация об имуществе Заемщика, которое может быть предоставлено в качестве залога: | ||||||||||
Наименование имущества _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Сумма закладываемого имущества _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Всего:________________________________ | |||||||||
12. Прочая информация: | ||||||||||
Среднесписочная численность ___________________________ Средняя заработная плата на одного работающего:____________________________ | ||||||||||
Настоящим подтверждаю, что информация, представленная в заявке, является достоверной. Мне известно, что в случае обнаружения искажения информации представленной в этой заявке и в документах, просьба о предоставлении поручительства отклоняется без объяснения причин.
Настоящим подтверждаю возможность предоставления АУ «Гарантийный фонд Республики Мордовия» данную информацию третьим лицам (потенциальным кредиторам).
Руководитель ________________________ ___________________
подпись Ф. И.О.
М. П.
