Акт осмотра личного имущества

Приложение к Договору страхования личного имущества № __________ - 12-_ от «____» _____________ 20___ г.

АКТ осмотра личного имущества

1.СТРАХОВАТЕЛЬ (Ф. И.О.)

Адрес:

2. СОБСТВЕННИК:

3. МЕСТО ОСМОТРА:

4.ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА :

Квартира или часть квартиры (комнаты) в многоэтажном доме

Этаж, на котором находится квартира

Наличие охранных устройств (домофон, кодовый замок, сигнализация, видеонаблюдение и т. п.) либо консьержа

Постоянное проживание в квартире

Металлическая входная дверь

Отдельная или коммунальная квартира (общежитие)

Металлические решетки на окнах

Использование открытого огня (камин, печь и т. д.)

5.ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

КВАРТИРА

КОМНАТА (Ы)

ИНОЕ ПОМЕЩЕНИЕ

Год постройки

Дата последнего ремонта

Материал и имеющиеся повреждения:

Фундамент

Полы

Несущие стены

Перекрытия и перегородки

Крыша (кровля)

Двери / окна

Общее кол-во

Наружная отделка

Внутренняя отделка (простая, улучшенная, евроремонт)

Количество дверей / комнат

Общая площадь

Коммуникации:

Отопление

Электричество

Водоснабжение

Канализация

Газовое оборудование

Другое оборудование

Описание внутренней отделки (повреждения)

Покрытие стен

Покрытие потолка

Покрытие пола

Сан. оборудование

Помещение 1

Помещение 2

Помещение 3

Помещение 4

Помещение 5

6.Стоимость 1 кв. м. помещения отделки или стоимость 1 кв. м помещения с отделкой (при страховании конструктива)

7. Иные сведения:

Все сведения, указанные мной в Акте, являются достоверными. С Правилами страхования личного имущества ознакомлен и согласен

Представитель Страховщика /подпись/

Страхователь /подпись/

« » 20 г.