Представление к награждению
памятной медалью «Патриот России»
1. Фамилия имя, отчество ___________________________________________________________
2. Место работы, должность _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Год рождения____________________________________________________________________
4. Образование ____________________________________________________________________ (наименование учебного заведения, год окончания)
5. Ученая степень, ученое звание_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Имеющиеся награды (поощрения), в т. ч. почетный знак «За активную работу по патриотическому воспитанию граждан РФ» или памятная медаль «Патриот России» ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Домашний адрес, телефон, факс, электронная почта ___________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Общий стаж работы__ ____________________________________________________________
Стаж работы в данном коллективе ____________________________________________________
9.Конкретные заслуги представляемого к награждению по проявлению патриотизма в служебной и общественной работе или по организации и ведению работы по патриотическому воспитанию граждан в предыдущем году ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
10. Другие сведения ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Должность ____________________________________________________(фамилия и инициалы)
подпись
«_______»___________2013 г.
МП
Представление к награждению
почетным знаком «За активную работу по патриотическому воспитанию граждан Российской Федерации»
1. Наименование органа, учреждения, организации (если представляется гражданин – ФИО гражданина, место работы и должность) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Дата создания представляемого органа, учреждения, организации (год рождения гражданина)__________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Имеющиеся награды (поощрения), в т. ч. почетный знак «За активную работу по патриотическому воспитанию граждан РФ» или памятная медаль «Патриот России» __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Адрес, телефон, факс, электронная почта ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.Конкретный вклад органа (учреждения, организации, гражданина) в развитие системы патриотического воспитания, реализацию государственной (ведомственной, региональной) программы патриотического воспитания граждан Российской Федерации __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.Другие сведения _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________(фамилия и инициалы)
подпись
«_______»___________2013 г.
МП
