Форма выгодоприобретателя

Форма выгодоприобретателя

Заполняется Застрахованным лицом:

Фамилия:	Имя:	Отчество:
Адрес:
Тел:
Дата рождения: Не замужем (Холост): Замужем (Женат):
В случае моей смерти моим Выгодоприобретателем назначаю:
Выгодоприобретатель 1: %	Выгодоприобретатель 2: %
Фамилия:	Имя:	Фамилия:	Имя:
Отчество:	Отчество:
Отношение к Застрахованному лицу:	Отношение к Застрахованному лицу:
Паспортные данные Выгодоприобретателя:	Паспортные данные Выгодоприобретателя:
Адрес проживания Выгодоприобретателя:	Адрес проживания Выгодоприобретателя:
Настоящим выражаю страховая компания», Москва, стр. 1 свое безусловное согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства РФ), моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, для целей заключения договора страхования и его дальнейшего исполнения (урегулирования убытков, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации о действиях Страховщика). Настоящее согласие даётся на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, но не ограничиваясь: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам с правом обработки ими моих персональных данных), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных не дольше, чем этого требуют цели их обработки. Указанные выше лица вправе по своему усмотрению использовать при обработке моих персональных данных, автоматизированный, механический, ручной и любой иной способ. Отзыв моего согласия на обработку персональных данных может быть осуществлен только путем подачи мной письменного заявления оператору персональных данных не менее чем за 3 рабочих дня до даты отзыва согласия. □ - согласие на обработку моих персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, дополнительно выражаю, ставя отметку в данном поле.
Подпись Застрахованного Лица:	Дата:
Заполняется Страхователем:
Дата внесения Застрахованного лица в план страхования:
Проверено и подписано от имени Страхователя:
Настоящая форма применяется в отношении всех договоров страхования, заключенных Страхователем и договоров, которые будут заключены в будущем, в отношении Застрахованного лица со страховыми компаниями, осуществляющими деятельность под зарегистрированным товарным знаком AIG, и является действительной (имеет юридическую силу) независимо от вида договора личного страхования и количества заключенных договоров.

________________________ _________________________

За Страховщика За Страхователя