СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения субъекта персональных данных) | |||||||||
место рождения: | |||||||||
(место рождения субъекта персональных данных) | |||||||||
зарегистрированный по адресу: | |||||||||
(адрес) | |||||||||
проживающий по адресу: | |||||||||
(адрес, телефон) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | паспорт | ||||||||
(серия, номер) | |||||||||
выдан | |||||||||
(сведения о выдавшем органе и дате выдачи) | |||||||||
В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 01.01.2001 | |||||||||
даю согласие оператору: | |||||||||
(наименование и адрес оператора персональных данных) | |||||||||
на обработку в целях предоставления государственной услуги | |||||||||
(указать наименование государственной услуги ) | |||||||||
Ненужное зачеркнуть:
- моих персональных данных;
- персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь:
(фамилия, имя, отчество, дата рождения лица) | |
место рождения: | |
(место рождения лица) | |
проживающий по адресу: | |
(адрес, телефон) | |
Персональные данные включают в себя: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес регистрации, адрес проживания, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе, а также иные данные, необходимые для решения вопроса о предоставлении мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) государственной услуги.
Подтверждаю свое согласие на обработку оператором, в том числе в автоматизированном режиме, моих (лица, законным представителем которого я являюсь) персональных данных, включающую в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также иные действия, необходимые в рамках решения вопроса о предоставлении государственной услуги.
В процессе оказания мне оператором государственной услуги я предоставляю право оператору передавать мои (лица, законным представителем которого я являюсь) персональные данные другим операторам и получать от них находящиеся в их распоряжении мои (лица, законным представителем которого я являюсь) персональные данные, необходимые для решения вопроса о предоставлении государственной услуги.
(подпись) | (расшифровка подписи) | (дата) |
