Регистрационный номер ______________
Директору ООАУ СПО «Елецкий медицинский колледж»
от
Фамилия ______________________________ Имя __________________________________ Отчество ______________________________ Дата рождения _________________________ Место рождения ________________________ _______________________________________ _______________________________________ | Гражданство: _____________________ Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________ серия_________ № _____________________ Когда и кем выдан: ___________________г. ____________________________________________________________________________ |
Проживающего (ей) по адресу________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на специальность _________________________________________________________________________________________
уровень подготовки: базовый □, углубленный □
по очной □, очно–заочной (вечерней) □, заочной □ форме обучения
на места, финансируемые из бюджета □, с полным возмещением затрат □.
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:
(указать, где получена отметка: ЕГЭ – единый государственный экзамен, О – олимпиада, Другое - другие отметки, которые разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приема)
Наименование предмета | Отметка (балл) | ЕГЭ | О (место) | Другое | Наименование и номер документа |
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам_______________________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ________ году общеобразовательное учреждение □;
образовательное учреждение начального профессионального образования □;
образовательное учреждение среднего профессионального образования □; другое □.
Аттестат □/ диплом □ Серия ________ №___________________
Медаль (аттестат, диплом «с отличием») □.
Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) □.
Трудовой стаж (если есть): _______ лет, ______ мес.
Иностранный язык: английский □, немецкий □, французский □, другой □________________________,
не изучал(а) □.
При поступлении имею следующие льготы __________________________________________________
Документ, предоставляющий право на льготы ________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Общежитие: нуждаюсь □ не нуждаюсь □.
«____»______________ 20 г. _______________________
(подпись поступающего)
Среднее профессиональное образование получаю впервые □, не впервые □. _____________________
(подпись поступающего)
С уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним ознакомлен(а): ___________________________
(подпись поступающего)
С Правилами приема и условиями обучения в колледже, правилами подачи апелляций ознакомлен(а):
___________________________
(подпись поступающего)
С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен(а): ____________________
(подпись поступающего)
На обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 01.01.01г. «О персональных данных» согласна (согласен): __________________________
(подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии_______________ «_____» _____________ 20 г.
Основные порталы (построено редакторами)