Форма Приложение
к Порядку и условиям принятия граждан на социальное обслуживание в учреждения социального обслуживания Приморского края,
утвержденным постановлением
Губернатора Приморского края
от 01.01.01 года
(оформляется лечебно-профилактическим учреждением)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
гражданина пожилого возраста (инвалида), оформляющегося в дом-интернат
Наименование учреждения здравоохранения, выдавшего карту______________
________________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________
Состояние здоровья _______________________________________________________________________
передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме
Терапевт (педиатр)_____________________________________________________________
Онколог (для детей – по показаниям) _______________________________
Фтизиатр ____________________________________________________________
Хирург ______________________________________________________________
Гинеколог ___________________________________________________________
Окулист _____________________________________________________________
Стоматолог __________________________________________________________
Психиатр ____________________________________________________________
Невропатолог ________________________________________________________
Дермато-венеролог ___________________________________________________
Нарколог ____________________________________________________________
М. П. «_______» ____________________________20___ года
Главный врач учреждения здравоохранения ____________________
______________________
Форма разработана департаментом социальной защиты населения Приморского края
Основные порталы (построено редакторами)
