СОГЛАСИЕ
на передачу данных третьей стороне
В ФБУ «Администрация «Камводпуть», 614000 Г. ПЕРМЬ, УЛ. СОВЕТСКАЯ 20А | |
от | |
(фамилия, имя, отчество) | |
(год, месяц, дата рождения) | |
проживающего по адресу: | |
паспорт: | серия № |
выдан: | |
наименование органа и дата выдачи | |
Я,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со ст. 9 ФЗ-152 согласен с передачей моих персональных данных,
а именно:
1. фамилии, имени, отчества;
2. гражданства;
3. года, месяца, даты и места рождения;
4. номера, даты выдачи и даты истечения срока действия УЛМ (паспорта моряка);
5. наименования учреждения, выдавшего УЛМ (паспорт моряка);
6. уникального номера УЛМ (паспорта моряка);
дополнительно при оформлении УЛМ:
7. биометрического шаблона отпечатка пальцев;
8. цифровой фотографии владельца УЛМ.
Для обработки в целях оформления, подтверждения выдачи УЛМ (паспорта моряка), срока его действия и представления информации о моих персональных данных иммиграционным властям и другим компетентным органам Российской Федерации и иностранных государств.
Согласие на передачу персональных данных третьей стороне действительно в течение всего срока действия УЛМ (паспорта моряка).
Подтверждаю, что ознакомлен с Федеральным законом «О персональных данных» ФЗ РФ от 01.01.2001 г. № 000 и Конвенцией, пересматривающей Конвенцию 1958 года об удостоверениях личности моряков (Конвенции № 000) от 01.01.2001г., мои права и обязанности в области защиты персональных данных, а также право обрабатывать (в том числе и передавать) часть моих персональных данных без моего согласия, в соответствии с законодательством РФ, мне разъяснены.
Подтверждаю, что отзыв согласия производиться в письменном виде в соответствии с действующим законодательством.
(подпись) | (фамилия, инициалы) |
“ | ” | г. |
Примечание:
1. Письменное согласие заявителя заполняется и подписывается собственноручно, в присутствии сотрудника ПОВК.
2. Перечень персональных данных не является исчерпывающим и уточняется исходя из целей получения согласия.
Основные порталы (построено редакторами)