История родов

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы

«Медицинский колледж имени Клары Цеткин

Департамента здравоохранения города Москвы »

История родов

производственная практика

специальность Лечебное дело

Выполнила студент(ка)

___________________________

Проверила преподаватель акушерства

_____________________________

2014

ИСТОРИЯ РОДОВ №______

1. Приемное отделение РД№__________

·  ________________________________________________

·  Возраст_________________лет

·  Поступила «______»__________________20___г. ______час_____мин.

·  Кем направлена_______________________________________________

·  Постоянное место жительства:

·  адрес________________________________________________________

___________________________________ телефон_____________________

·  Семейное положение__________________________________________

·  Место работы________________________________________________

·  Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет

·  Сколько раз_____________

·  Наименование консультации______________________

·  Жалобы при поступлении_______________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

·  Данные обменной карты:

·  Группа крови____________________ Rh-фактор __________________

·  Титр антител__________________________________________________

·  Анализ крови на Вич-инфекцию, RW, гепатит В и С: 1___________________2_________________3____________________

·  Исследование на гонорею: 1___________________2_________________3____________________

·  Осмотр пациентки:

·  кожные покровы и слизистые___________________________________
температура тела___________________

·  артериальное давление:

·  правая рука_______________________

·  левая рука________________________

Обследование пациентки

·  Рост_____________________Вес______________________

·  Последняя менструация_____________________________

·  Первое шевеление плода____________________________

·  Положение плода, позиция, вид_________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Предлежащая часть______________________________________________

Где находится___________________________________________________

_______________________________________________________________

·  Сердцебиение плода, место, число ударов________________________

_______________________________________________________________

·  Размеры таза:

D. Sp. ____________ D. Cr. _______________ D. Tr. ________________

C. ext. ___________________ C. vera. _______________

·  Индекс Соловьева__________________ см Оценить________________

_______________________________________________________________

·  Ромб Михаэлиса _________________ см

·  Окружность живота________________________см

·  Высота дна матки ________________________см

·  Предполагаемый вес плода______________________грамм

Анамнез

·  Общие заболевания ___________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Аллергические реакции___________________________________________

·  Половая жизнь с_____________лет

·  Гинекологические заболевания__________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

·  Здоровье мужа________________________________________________

·  Менструации с _________________________ лет___________________

_______________________________________________________________

·  Течение предыдущих беременностей (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

·  Течение настоящей беременности по триместрам:

1 ________________________________________

2 ________________________________________

3________________________________________

·  Прибавка в весе за беременность_________________________ кг

Подсчет срока беременности на момент поступления по:

- последней менструации ______________________________нед.

- первой явке в женскую консультацию ______________________нед.

- первому шевелению _________________________________нед.

- декретному отпуску ___________________________нед.

- УЗИ ____________________________нед.

- сама считает___________________________нед.

- объективно_________________________нед.

·  Санитарная обработка при поступлении__________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

·  Пациентка госпитализируется в родильное отделение

·  Обосновать:__________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Первый период родов.

Осмотр при поступлении

Дневник наблюдений.

«_______»_________2013г ________час _______мин.

·  Жалобы ___________________________________________________

_____________________________________________________________

Головная боль_________________________ Зрение_________________

·  Состояние роженицы________________________________________

·  Окраска кожных покровов___________________________________

·  Пульс ____________________________________________________

·  Артериальное давление на правой руке _________________________

на левой руке__________________________

·  Матка увеличена соответственно ___________________сроку беременности

·  Возбудима, не возбудима при пальпации, расслабляется, не расслабляется, болезненна, безболезненна (подчеркнуть)

·  Схватки (характер, сила, болезненность)_______________________

_____________________________________________________________

·  Положение плода _________________________________

·  предлежание ___________________________________

·  позиция ____________________________________

·  вид позиции _______________________________

·  Отношение предлежащей части ко входу в м/таз _________________

______________________________________________________________

·  Сердцебиение плода, место, число ударов _______________________

______________________________________________________________

·  Шевеление плода ощущает, не ощущает (подчеркнуть)

·  Выделения из половых путей _________________________________

Влагалищное исследование:

Влагалище_____________________________________________________

Шейка матки отклонена кзади, кпереди, центрирована, деформирована _______________________________________________________________

Плотная, частично размягчена, мягкая, длиной_______________________

наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца

Цервикальный канал проходим для________________исследующего пальца, свободно, до внутреннего зева; сглажена, плотная в области внутреннего зева, края тонкие, средней толщины, ригидные (подчеркнуть)

Открытие маточного зева_______________________________ см

Плодный пузырь: цел, нет, оболочки______________________________

Предлежит___________________________плода над входом в малый таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе в м/таз, большим сегментом во входе в м/таз, в полости м/таза (подчеркнуть)

Стреловидный шов ______________________________________________

Малый родничок________________________________________________

Мыс не достижим. Выступов и экзостозов нет.

Выделения _____________________________________________________

Воды __________________________________________________________

Диагноз акушерки: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обоснование диагноза:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы пациентки:

действительные:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
потенциальные:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План ведения родов на данном этапе

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Физиологическая кровопотеря______________________________________

Акушерская тактика

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Назначения

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дальнейшее написание 1 периода родов.

- дневник при переводе в родильный зал

- Повторное влагалищное исследование проводится в дальнейшем при излитии околоплодных вод и по показаниям. После влагалищного исследования выставляется диагноз, обоснование и план ведения родов в дальнейшем (смотри выше образец)

- В одном из дневников описать психопрофилактическую беседу с пациенткой, научить её дышать, расслабляться и умению применять точки обезболивания.

- Описать постановку КТГ, оценить.

- Оформить партограмму, оценить ее (бланк прилагается)

- Отметить применение медикаментозного обезболивания, в том числе и перидуральная анестезия и отметить в партограмме.

Дневник перевода в родзал

«_______» _______2013г. _________час________мин.

·  Жалобы ___________________________________________________

_____________________________________________________________

Головная боль_________________________ Зрение_________________

·  Состояние роженицы________________________________________

·  Окраска кожных покровов___________________________________

·  Пульс ____________________________________________________

·  Артериальное давление на правой руке _________________________

на левой руке__________________________

·  Потуги через_______________________ по______________________

·  Отношение предлежащей части ко входу в м/таз _________________

______________________________________________________________

·  Сердцебиение плода, место, число ударов _______________________

______________________________________________________________

·  Выделения из половых путей _________________________________

Роженицу переводим в родзал.

3. Второй период родов.

·  Подготовка роженицы к родам_________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

·  Подготовка акушерки________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

·  Научить роженицу тужиться____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

·  Акушерское пособие в родах.___________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

·  Профилактика кровотечения в родах_____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

·  Начало потуг «______» _______2013г _______час _______мин

·  Ребенок родился:

·  Первый: «_______» ______2013г ______час_____мин.

·  Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)

·  Пол ____________ масса (вес) __________ рост_________ см

·  Окружность головки_____________см, груди __________ см

·  Второй: «_______» ______2013г ______час_____мин.

·  Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)

·  Пол ____________ масса (вес) __________ рост_________ см

·  Окружность головки_____________см, груди __________ см

·  Оценка по шкале Апгар: 1 мин._____________ баллов,

5 мин._____________баллов

·  Профилактика гонобленнореи новорожденного произведена ____________________________________________________________________ (чем и во сколько)

4. Третий период родов

Послед отделился (признаки отделения последа положительные -
____________________________________________________________________________________________________________________) и выделился: самостоятельно, отделен, удален рукой, применен прием (подчеркнуть)______________________________ (какой)_________________

через_________________ час _____________мин.

Детское место целое, под сомнением________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оболочки все, под сомнением ______________________________________
____________________________________________________________________

Пуповина длина ____________ см, обвитие вокруг _____________________

особенности _________________________________________________________

Кровопотеря в родах, оценить ______________________________________

Продолжительность родов.

Общая ______________ час _______ мин.

1 период _____________час ________мин

2 период _____________час ________мин.

3 период _____________ час ________ мин.

Безводный период __________час _______мин.

Послеродовый период

5. Ранний послеродовый период

«_______» __________2013г ___________час________мин.

Осмотр шейки матки в зеркалах____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Раннее прикладывание к груди_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наблюдение в течение двух часов:

·  Жалобы ___________________________________________________

_____________________________________________________________

·  Состояние родильницы________________________________________

·  Окраска кожных покровов____________________________________

·  Пульс _____________________________________________________

·  Артериальное давление на правой руке__________________________

на левой руке___________________________

·  Матка плотная, на уровне______________________________________

·  Выделения из половых путей _________________________________

Переведена в послеродовое отделение «_____»__________2012г _______час_______мин

6 Послеродовый период.

1 сутки

·  Жалобы ___________________________________________________

___________________________________________________________

·  Общее состояние____________________________________________

·  Окраска кожных покровов____________________________________

·  Пульс _____________________________________________________

·  Артериальное давление на правой руке__________________________

на левой руке________________________

·  Температура ________________________________________________

·  Состояние сосков и молочных желез____________________________

_________________________________________________________________

·  Состояние матки (консистенция, безболезненность, ВДМ)

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

·  Лохии _______________________________________________________

·  Состояние швов_______________________________________________

·  Стул_________________________________________________________

·  Мочеиспускание_______________________________________________

·  Назначения___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Научить родильницу прикладывать ребенка к груди.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 сутки

·  Жалобы ___________________________________________________

___________________________________________________________

·  Общее состояние____________________________________________

·  Окраска кожных покровов____________________________________

·  Пульс _____________________________________________________

·  Артериальное давление на правой руке__________________________

на левой руке________________________

·  Температура ________________________________________________

·  Состояние сосков и молочных желез____________________________

_________________________________________________________________

·  Состояние матки (консистенция, безболезненность, ВДМ)

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

·  Лохии _______________________________________________________

·  Состояние швов_______________________________________________

·  Стул_________________________________________________________

·  Мочеиспускание_______________________________________________

·  Назначения___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 сутки

·  Жалобы ___________________________________________________

___________________________________________________________

·  Общее состояние____________________________________________

·  Окраска кожных покровов____________________________________

·  Пульс _____________________________________________________

·  Артериальное давление на правой руке__________________________

на левой руке________________________

·  Температура ________________________________________________

·  Состояние сосков и молочных желез____________________________

_________________________________________________________________

·  Состояние матки (консистенция, безболезненность, ВДМ)

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

·  Лохии _______________________________________________________

·  Состояние швов_______________________________________________

·  Стул_________________________________________________________

·  Мочеиспускание_______________________________________________

·  Назначения___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Выписной эпикриз.

ФИО_________________________________находилась в РД №_______ с «_____»_______________2012г по «_______» __________________2012г

Диагноз клинический:_________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выбыла: выписана «______»___________2013г

8. Студенческий анализ истории родов

·  Тактика ведения родов (оценить)__________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________