Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра онкологии и лучевой терапии
РАК КОЖИ, МЕЛАНОМА
Методические указания для студентов
Иркутск
ИГМУ
2013
УДК
ББК
Рекомендовано методическим советом медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебно-методического пособия для студентов, обучающихся по специальности «060101 — лечебное дело», «060103 - педиатрия», «060104 — медико-профилактическое дело» по дисциплине «онкология»
(протокол № от 01.01.01)
Составители:
— ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии ГБОУ ИГМУ Минздрава России.
Рецензенты:
П 84 Рак кожи, меланома: учебно-метод. пособие / сост. :, ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск : ИГМУ, 2013. – 39 с.
Представленная информация знакомит с актуальной проблемой современной клинической онкологии. Представлены сведения по заболеваемости и смертности от рака кожи. Даны методы диагностики и лечения.
В учебно-методическом пособии предлагаются вопросы к зачету, а также ситуационные задачи, которые позволяют провести контроль знаний студентов.
УДК
ББК
© , 2013
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2013
Содержание
№ раздела | Название раздела | Страница |
1 | Сокращения | |
2 | Научно-педагогическое обоснование темы | |
3 | Цель занятия | |
4 | Воспитательная задача | |
5 | План проведения занятия | |
6 | Оснащение занятия | |
7 | Самостоятельная работа студентов | |
8 | Вопросы для самоконтроля | |
9 | Вопросы разбираемые на семинаре по теме | |
10 | Учебно-исследовательская работа студента | |
11 | Практические навыки | |
12 | Блок информации: Эпидемиология. Факторы риска. Патоморфология. Пути профилактики. Наблюдение. Клиническая картина. Диагностика. Классификации и прогноз. Методы лечения. Хирургическое лечение. Химиотерапия. Лучевая терапия | |
13 | Литература. Основная и дополнительная |
СОКРАЩЕНИЯ
ФДТ – фотодинамическая терапия
БФ – близкофокусная терапия
РЧА – радиочастотная аблация
УЗИ – ультразвуковое исследование
НАУЧНО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Рак кожи является одной из простых форм рака, развивающихся у человека. Это заболевание является одним из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований. Из года в год отмечается рост заболеваемости. Ежегодно, регистрируется миллион новых случаев рака кожи.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Изучить основные положения эпидемиологии, патоморфологии, клинической картины и диагностики рака кожи и меланомы. Дать основные положения алгоритма лечения рака кожи и меланомы в соответствии с классификацией, принятыми стандартами. Изучить классификации, прогноз, пути профилактики и варианты хирургического, а также химиолучевого лечения.
ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Показать этиологическую роль ионизирующей радиации и термического воздействия в возникновении и развитии рака кожи и меланомы. Привить студентам онкологическую настороженность в отношении больных с заболеваниями кожи. Отметить важную роль профилактики рака кожи и меланомы путём санитарного просвещения граждан.
План ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
Место занятия: учебная комната, палаты, перевязочный кабинет, операционная. Время занятия 6 часов
Этапы занятия
Место проведения | Этапы занятия | время |
Учебная комната | Введение в тему, определение уровня знаний по теме, постановка конкретных задач | 30 мин |
Палаты | Самостоятельная курация больных | 60 мин |
Палаты, учебная комната | Клинический разбор курируемых больных по теме | 60 мин |
Учебная комната | Семинар Проверка усвоения материала | 2 часа 1 час |
Учебная комната | Подведение итогов, задание на следующее занятие | 30 мин |
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
I Таблицы
1. Схема этиопатогенеза рака кожи
2. Схема канцерогенеза.
3. Анатомия кожи.
4. Схема наблюдения пациентов с меланомой
5. Международная классификация рака кожи
6. Международная классификация меланомы
7. Алгоритм лечения пациентов
II Оснащение
1. Набор фото материала поражений кожи
2. Микроскоп и микропрепараты
3. Слайды
4. Карточки с контрольными вопросами по теме
5. Ситуационные задачи по теме
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Самостоятельная курация больных раком кожи и меланомой: выявление этиологических факторов, хронических заболеваний кожи, время появления ранних признаков, периодичность профилактических осмотров, течение заболевания, первичное обращение к онкологу, методы обследования на догоспитальном этапе. Проводится разбор и оценка имеющихся в истории болезни анализов, компьютерных томограмм, данных сонографического исследования.
Студенты участвуют в проведении обследования: осмотр, пункция образований кожи, ассистируют на операциях.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Эпидемиологические данные
2. Предраковые заболевания кожи
3. Морфологическая классификация
4. Клинические классификации
5. Диагностика рака кожи
6. Алгоритм лечения в зависимости от стадии
ВОПРОСЫ, РАЗБИРАЕМЫЕ НА СЕМИНАРЕ ПО ТЕМЕ «Рак кожи, меланома»
1. Эпидемиология рака кожи и меланомы
2. Предраковые заболевания
3. Морфологическая классификация
4. Клиническая классификация
5. Клинические проявления
6. Инструментальные методы диагностики
7. Дифференциальная диагностика
8. Алгоритм лечения
9. Варианты хирургического лечения
10. Варианты парахирургического лечения
11. Химиолучевое лечение
12. Прогноз.
УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
1. Анализ запущенности по материалам ИООД
2. Клинические проявления предраковых заболеваний кожи
3. Определение групп риска
4. Лечебный алгоритм
5. Рентгенорадиологические методы лечения
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
1. Полное клиническое обследование. Оформление первичной документации
2. Участие в специальных методах обследования
3. Чтение КТ грамм
4. Оформление истории болезни
5. Оформление документов на МСЭК
6. Участие в операциях
7. Участие в пункции образований кожи, биопсии лимфоузлов
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА
Задача №1. Пациент 43 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, уплотнение в области паховых складок, незначительная болезненность в области уплотнения. При лечении по месту жительства антибактериальными препаратами без улучшения.
Какова ваша тактика обследования больного? Предположительный диагноз?
Задача №2. Пациентка 65 лет, при самообследовании выявила на коже волосистой части головы образование, размером до 1 см, незначительно возвышающееся над уровнем кожи, темного цвета, безболезненное. Самочувствие больной не страдает. В течение нескольких лет подобное образование на коже передней брюшной стенки, размером до 2 см, без увеличения размеров.
Какое необходимо провести дополнительное обследование с целью уточнения диагноза?
Задача №3. Больная 46 лет, обратилась с жалобами на слабость, увеличение подмышечных лимфоузлов справа, образование на коже правой кисти темного цвета, размером до 0,5 см. Одышку при физической нагрузке. При обследовании по месту жительства по данным Р-гр. Грудной клетки – объемные образование в легких до 0,5 см.
Какой дифференциальный ряд? Какие необходимы методы дообследования?
Задача №4. Пациент 84 лет. Обратился с жалобами на множественные образования на коже боковой поверхности шеи, на коже передней грудной стенки, на коже спины. Образования незначительно пигментированы, размером от 0,2 до 2 см, сливающиеся, инфильтрации кожи нет. По данным обследования метастазирования не выявлено.
Какова последовательность диагностических мероприятий?
Задача №5. Пациентка 30 лет. Обратилась с жалобами на пятно на коже латеральной поверхности правого бедра, размером до 2 см, с четкими контурами. Настаивает на удалении образования с косметической целью, так как любит загорать.
Какова тактика дообследования и возможная тактика лечения?
Задача №6. 59 лет. В ходе обследования по поводу бронхиальной астмы выявлено очаговое образование в правом легком. Образование до 2 см в диаметре. В анамнезе операция по поводу опухоли кожи левой голени, со слов – липома, морфологического заключения нет.
Какова тактика обследования?
Задача №7. 74 лет. Обратился с жалобами на образование в области крыла носа справа. Самостоятельное лечение мазями и примочками без результата, при самостоятельной попытке удалить образование – кровотечение и увеличение опухоли до 1,5 см. При обследовании метастазирования не выявлено.
Какова тактика лечения?
БЛОК ИНФОРМАЦИИ
Эпидемиология:
Рак кожи является одним из наиболее распространенных опухолей. Он возникает преимущественно на открытых частях тела, причём более 70% опухолей развивается на лице. Излюбленными местами расположения опухоли является лоб, нос, углы глаз, височные области и ушные раковины. На туловище и конечностях опухоль возникает в 10%.
Факторы риска, способствующие развитию рака кожи
1. Действие ультрафиолетовых лучей, повреждающих ДНК и нарушающих ее репарацию. Этот фактор объясняет наиболее частое возникновение рака на выступающих частях лица (нос, ушные раковины, скулы) и причину более высокой заболеваемости среди жителей южных регионов и лиц, длительное время пребывающих на солнце (сельскохозяйственные рабочие, рыбаки). Считают, что способствует канцерогенному действию солнечной радиации влияние холодного, морского (соленого) ветра, вызывающего сухость кожи. Люди с темной кожей - коренные жители южных стран (средняя Азия, Закавказье, Африка) менее подвержены действию солнечной радиации, и среди них рак кожи встречается крайне редко.
2. Действие химических канцерогенов, содержащихся в продуктах переработки органического топлива (каменноугольная смола, мазут, сажа и др.). Это объясняет возникновение рака кожи мошонки у английских трубочистов, рак кожи ткачей вследствие контакта со смазочными маслами и др. Подтверждение канцерогенного действия полициклических ароматических углеводородов нашло в классических опытах Ямагивы и Ичикавы получивших экспериментальный рак уха кролика после многократного смазывания каменноугольным дегтем. В гг. работы Кинеуея, Хигера, Кука и их сотрудников установили, что действующим канцерогенным началом различных смол являются полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) и, в частности, бензопирен).
3. Действие ионизирующей радиации стало известно вскоре после открытия рентгеновских лучей (рак кожи рентгенологов, работавших без защиты).
4. Длительное термическое действие. Примером может служить рак кангри, возникающий на коже живота у жителей северных районов Индии и в Непале, носящих для согревания горшочки с раскаленным углем.
5.Высказано также предположение о дисэмбриогенетическом происхождении рака кожи на основании того, что опухоль часто возникает по линиям схождения эмбриональных лицевых складок.
Предраковые заболевания
Предраковые заболевания кожи могут быть облигатными (всегда переходящими в рак) и факультативными — рак развивается не всегда, но есть высокая степень риска малигнизации. К облигатным предракам кожи относятся пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна и болезнь Педжета, эритроплакия Кейра, внутридермальная эпителиома Ядассона.
Пигментная ксеродерма обусловлена врожденной дистрофией кожи, проявляющейся в сверхчувствительности к солнечным лучам с раннего детского возраста. Под действием инсоляции возникает дерматит, появляются пигментные пятна, наступает атрофия кожи с очагами гиперкератоза и расширением сосудов. Бородавчатые разрастания переходят во множественные очаги рака.
Болезнь Боуэна представляет собой очаг гиперкератоза и акантоза, имеющий вид бляшки красновато-коричневого цвета, постепенно дающего изъязвление или разрастания, свидетельствующие о переходе в рак. Лечение хирургическое или криодеструкцией.
Болезнь Педжета - околососковый рак молочной железы, но может возникать на коже промежности и половых органов. Лечение хирургическое.
К факультативным предракам относятся:
1. Старческий дискератоз и кератоакантома, имеющие вид коричневатых бляшек на лице, шее, тыле кистей рук.
2. Хронические дерматиты, возникающие в результате рентгеновского облучения, контакта с химическими канцерогенами, препаратами мышьяка и др.
3. Трофические язвы, рубцы после ожогов, перенесенной волчанки, сифилиса.
4. Кожный рог - участок избыточного орговения в виде плотного, темно-коричневого сосочка.
5. Бородавки и папилломы при их постоянной травме (бритье, прижигания ляписом), атеромы.
Гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ
1. Меланоцитарные опухоли
1.1. Доброкачественные опухоли (невусы)
1.1.1. Обычные (вульгарные) приобретенные меланоцитарные невусы
1.1.1.1. Лентиго simplex
1.1.1.2. Пограничный меланоцитарный невус
1.1.1.3. Смешанный меланоцитарный невус
1.1.1.4. Дермальный меланоцитарный невус Варианты приобретенных невусов
1.1.1.5. Галоневус
1.1.1.6. Смешанный (комбинированный) невус
1.1.1.7. Глубоко пенетрируюшии невус
1.1.1.8. Рецидивируюший (повторный) меланоцитарный невус
1.1.2. Веретеноклеточные и эпителиоидно-клеточные невусы
1.1.2.1. Spitz невус
1.1.2.2. Пигментный веретеноклеточный невус Рида (Reed)
1.1.3. Голубые невусы
1.1.3.1. Простой голубой невус
1.1.3.2. Клеточный голубой невус
1.1.4. Дермальные меланоцитозы
1.1.4.1. Невус Огы (Ota)
1.1.4.2. Невус Ито (Ко)
1.1.4.3. Монгольское пятно
1.1.6. Диспластические меланоцитарные невусы
1.1.6.1. Пограничные и смешанные диспластические невусы
1.2. Злокачественные опухоли (меланомы и родственные поражения) 1.2.1. Поверхностно распростаняюшаяся ме-ланома 1.2.2. Злокачественное лентиго 1.3. Меланома типа злокачественного лентиго (lenyigo maligna melanoma) 1.2.4. Узловая нодулярная меланома 1.2.5. Меланома с не классифицируемым эпи-дермальным компонентом 12.6. Акрально-лентигинознаямеланома 1.2.7. Лентигинозная меланома слизистых поверхностей 1.2.8. Десмопластическая меланома 1.2.9. Не йротропная меланома 1.2.10. Злокачественный голубой невус 1.2.11. Меланома во врожденных меланоцитарных невусах 1.2.12. Минимально-отклоненная меланома 1.2.13. Светлоклеточная саркома 1.2.14 Злокачественная меланоцитарная шван-нома
1.3. Неопухолевые пигментации
1.3.1. Эфелиды
1.3.2. Солнечное (лучевое) лентиго
1.3.3. Меланоз слизистых оболочек (гениталь-ный лентигиноз)
1.3.4. Пятно «Cafe au lait» («кофе с молоком»)
2. Эпителиальные опухоли
2.1. Доброкачественные опухоли
2.1.1. Эпидермальные опухоли
2.1.1.1. Эпидермальный невус
2.1.1.2. Себорейный кератоз
2.1.1.3. Светлоклеточная акантома
2.1.1.4. Фибро эпителиальный полип
2.1.1.5. Бородавчатая дискератома (изолированный фолликулярный дискератоз)
2.1.1.6. Лучевой кератоз (солнечный кератоз)
Кератоакантома
2.1.1.8. Доброкачественный лишаевидный (lichenoid) кератоз (кератоз, подобный плоскому лишаю)
2.1.2. Бородавчатые (связанные с вирусом) поражения
2.1.2.1. Простая бородавка
2.1.2.2. Подошвенная (plantaris) бородавка
Плоская бородавка
2.1.2.4 Остроконечная (acuminatum) кондилома
2.1.2.5. Гигантская кондилома Бушке—Ле-венштейна (Buschke, Lowenstein)
Бовеноидная папула
2.1.2.7. Контагиозный моллюск
2.2. Злокачественные опухоли 2.2.1. Плоскоклеточная карцинома
2.2.1.1. Веретеноклеточная плоскоклеточный рак
2.2.1.2. Акантолитическая плоскоклеточны и рак
Бородавчатая плоскоклеточный рак 2.2.1.4 Плоскоклеточный рак с образованием рога
2.2.1.5. Лимфоэпителиальный плоскоклеточный рак
2.2.2. Базальноклеточный рак
2.2.2.1. Мультифокальный поверхностный базальноклеточный рак (поверхностная мультицентри-ческая)
Нодулярный базальноклеточный рак (солидная, железисто-кистозная)
2.2.2.3. Инфильтрирующий базальноклеточный рак
2.2.2.3.1. Несклерозирующийся
2.2.2.3.2. Склерозирующийся (десмоплас-тический. морфеа)
2.2.2.4 Фибро эпителиальный базальноклеточный рак
2.2.2.5. Базальноклеточный рак с придатковой дифференцировкой
2.2.2.5.1. Базальноклеточный рак с фолликулярной дифференцировкой
2.2.2.5.2. Базальноклеточный рак с сальной дифференцировкой
2.2.2.5.3. Базальноклеточный рак с эк-кринной дифференцировкой
2.2.2.6. Базальноклеточный рак с плоскоклеточной диференцировкой
2.2.2.7. Кератотический базальноклеточный рак
2.2.2.8. Пигментный базальноклеточный рак
2.2.2.9. Базальноклеточный рак с базальноклеточный невоидным синдромом
2.2.2.10. Микронодулярный базальноклеточный рак
2.2.3. Метатилический рак кожи
3 Опухоли придатков
3.1. Эккринные опухоли
3.1.1. Доброкачественные опухоли
3.1.1.1. Папиллярная киста
3.1.1.2. Гидрокистома (эккринная цистаде-нома)
3.1.1.3. Папиллярная эккринная аденома
3.1.1.4. Сирингома
3.1.1.5. Смешанная опухоль кожи (хондро-идная сирингома)
3.1.1.6. Эккринная пороыа
3.1.1.7. Фирингофиброаденома
3.1.1.8. Нодулярная гидраденома (эккринная акроспирома, светлоклеточная гидраденома)
3.1.1.9. Эккринная спираденома
3.1.1.10. Цилиндрома
3.1.2. Злокачественные опухоли
3.1.2.1. Склерозирующийя рак протоков потовых желез (сирингоматозный рак, микрокистозный придатковый рак)
3.1.2.2. Злокачественная смешанная опухоль кожи (злокачественная хонд-роидная сирингома)
3.1.2.3. Порокарцинома
3.1.2.4. Злокачественная нодулярная гидраденома
3.1.2.5. Злокачественная эккринная спираденома
3.1.2.6. Муцинозная эккринная карцинома
3.1.2.7. Аденоидно-кистозный эккринный рак
3.1.2.8. Агрессивная папиллярная аденома/ аденокарцинома пальцев
3.2. Апокринные опухоли
3.2.1. Доброкачественные опухоли
3.2.1.1. Апокринная цистаденома (широки - стома)
3.2.1.2. Гидраденома папиллеформная
3.2.1.3. Сирингоцистаденома папиллеформная
3.2.1.4. Апокринная аденома
3.2.1.5. Цилиндрома
3.2.2. Злокачественные опухоли
3.2.2.1. Апокринная аденокарцинома
3.3. Опухоли сальных желез
3.3.1. Доброкачественные опухоли
3.3.1.1. Аденома сальных желез (себоцейная)
3.3.1.2. Себоцейная эпителиома
3.3.2. Злокачественные опухоли
3.3.2.1. Себоцейная карцинома
3.3.3. Пилосебоцейные гиперплазии и гамартомы
3.3.3.1. Фолликулярные невусы
3.3.3.2. Себоцейный невус
3.3.3.3. Гиперплазия сальных желе
3.4. Опухоли волосяных фолликулов
3.4.1. Доброкачественные опухоли
3.4.1.1. Коническая акантоыа воронки волосяного фолликула (расширение пор)
3.4.1.2. Акантома волосяного влагалища
3.4.1.3. Трихолеммома
3.4.1.4. Опухоль фолликулярной воронки
3.4.1.5. Трихоэпителиома
3.4.1.6. Трихофолликулома
3.4.1.7. Пиломатриксома
3.4.1.8. Волосяная опухоль (пролиферирую-щая трихолеммальная киста)
3.4.2. Злокачественные опухоли
3.4.2.1. Трихолеммокарцинома
3.4.2.2. Злокачественная трихоматриксома (матриксомальная карцинома)
3.4.3. Фолликулярные кисты
3.4.3.1. Киста воронки
3.4.3.2. Трихолеммальная киста (волосяная киста)
3.4.3.3. Стеатокистома множественная (multiplex)
3.4.3.4. Дермоидная киста
3.4.3.5. Эруптивная волосяная (велюсная) киста
3.4.4. Опухоли пилосебоцейной мезенхимы
3.4.4.1. Фолликулярная фиброма (триходискома, перифолликулярная фиброма)
4. Болезнь Педжета
4.1. Маммарная болезнь Педжета
4.2. Эксграмаммарная болезнь Педжета
5. Кожные лимфопролиферативные опухоли
5.1. Кожные Т-клеточные лимфомы
5.1.1. Грибовидный микоз
5.1.2. Синдром Сезари
5.1.3. Педжетоидный ретикулез (болезнь Woringer—Kollop)
5.1.4. Т-клеточнаялимфома/лейкемия взрослых
5.2. Кожная В-клеточная лимфома
5.3. Кожная плазмоцитома
5.4. Кожная лимфома, плеоморфный вариант
5.4.1. Т-иммунобластная лимфома
5.4.2. Крупноклеточная анапластическая лимфома
5.5. Диспластические лимфоцитарные пролиферации (лимфоматоидные васкулиты)
5.5.1. Лимфоматоидный папулез
5.5.2. Лимфоматоидный гранулематоз
5.5.3. Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
5.6. Гисгиоцитоз из клеток Лангерганса (ги-стиоцитоз X)
5.7. Регрессирующий атипичный гисгиоцитоз
5.8. Мастоцитоз
5.9. Кожная лейкемия
6. Сосудистые опухоли
6.1. Доброкачественные опухоли
6.1.1. Капиллярная гемангиома
6.1.2.1 Кавернозная гемангиома
6.1.3. Ангиокератома
6.1.4. Бородавчатая кератотическая гемангиома
6.1.5. Пучковая гемангиома
6.1.6. Веретеноклеточная ангиоэндотелиома
6.1.7.1 Гломусная опухоль
6.1.8. Гломангиома
6.2. Злокачественные опухоли
6.2.1. Саркома Капоши
6.2.2. Ангиосаркома
6.3. Сосудистые мальформации
6.3.1. Невус flammeus (пламенеющий)
6.3.2. Наследственная геморрагическая теле-ангиоэктазия
6.3.3. Ангиома серпингинозная (serpingi-nosum)
6.4. Сосудистые гиперплазии
6.4.1. Акроангиодерматиты
6.4.2. Внутрисосудистая папиллярная эндотелиальная гиперплазия
6.4.3. Бациллярный ангиоматоз
6.4.4. Пиогенная гранулема (дольчатая гемангиома, гемангиома типа грануляционной ткани)
6.4.5. Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией (эпителиоидная гемангиома)
7. Опухоли лимфатических сосудов
7.1. Доброкачественные опухоли
7.1.1. Капиллярная лимфангиома
7.1.2. Кавернозная гемангиома
7.1.3. Кистозная гемангиома (гигрома)
7.2. Злокачественные опухоли
7.2.1. Лимф ангиосаркома (злокачественная лимф ангиоэндотелиома)
8. Кожные фиброгистиоцитарные опухоли
8.1. Доброкачественные опухоли
8.1.1. Доброкачественная фиброзная гистио-цитома (дерматофиброма, гистиоцито-ма, склерозирующаяся гемангиома)
8.1-1.1. Клеточная доброкачественная фиброзная гистиоцитома
8.1.1.2. Аневризмальная доброкачественная фиброзная гистиоцитома
8.1-1.3. Эпителиоидная доброкачественная фиброзная гистиоцитома
8.1.1.4. Атипичная (псевдосаркоматозная) доброкачественная фиброзная гистиоцитома
8.1.2. Дерматомиофиброма
8.1.3. Доброкачественная (ювенильная) ксантогранулема
8.1.4. Ретикулогистиоцитома
8.1.5. Ксантома
8.2. Злокачественные опухоли
8.2.1. Атипичная фиброксантома
8.2.2. Дерматофибросаркома protuberans
8.2.3. Злокачественная фиброзная гистиоци -
8.3. Ангиофиброматозные пролиферации
Наиболее часто встречаемые злокачественные опухоли кожи и их клиническая картина:
1 Базалиома (базально - клеточный рак кожи) – наиболее распространенная форма рака кожи, 70% рака кожи - базалиомы. Этот вид рака характеризуется медленным ростом. Базалиома хорошо поддается лечению. Она может глубоко прорасти в ткани, но не дает отдаленных метастазов. Встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Чаще всего этот вид рака кожи возникает на лице. Первые признаки рака кожи – базалиомы появление безболезненного узелка или группы мелких узелков диаметром 2-5 мм, плоской или полушаровидной формы, цвет - розоватой или телесный. Узелок медленно растет, или группа узелков сливается в один. В течение нескольких лет достигает 1-2 см. Следующий признак базально — клеточного рака кожи, вернее, следующий этап развития — это распад цетральной части опухолевого узелка и появление кровянистой корочки, при отторжении которой обнаруживается кровоточащая язвочка. По ее периферии наблюдается узкий валик, розоватой или коричневой окраски. При легком натяжении видно, что утолщенные с валиком края базалиомы состоят миниатюрных опухолевидных узелочков. Базалиома может превратиться: в большую (более 10 см) плоскую бляшку с шелушащейся поверхностью или в возвышающийся над поверхностью кожи грибовидный узел, или в глубокую язву. Базалиома может выглядеть так же, как грубый шрам, может принять вид красного плоского легко кровоточащего пятна или мясистой опухоли с вогнутым центром.
2 Плоскоклеточный рак кожи.
Первые признаки плоскоклеточного рака кожи
- образование твердого, узловатого или плоского нароста с корочкой, покрытой язвами или чешуйками, размером 2-3 мм. Появляется чаще на лице, ушах, шее, руках.
К признакам плоскоклеточного рака относятся:
· твердая опухоль красного цвета на открытых участках кожи
· чешуйчатый участок кожи, который кровоточит или покрывается чешуйками, размер этого участка может быстро увеличиться.
· кожный нарост, который выглядит как бородавка.
· У курильщиков плоскоклеточный рак может выглядеть, как утолщение на нижней губе.
Более поздние признаки плоскоклеточного рака кожи: опухоль увеличивается, достигает размера грецкого ореха, может возвышаться над кожей, а может прорасти вглубь, разрушая мышцы и кости. Язвы на поверхности опухоли не поддаются лечению, опухоль вызывает боль. Рак кожи этого типа дает метастазы в ближайшие лимфатические узлы
3 Меланома — самая злокачественная форма рака кожи, встречается довольно редко. Одной из главных причин меланомы является слишком долгое пребывание на солнце или в солярии. В группу риска входят люди, которые в детстве сильно обгорели на солнце – до появления волдырей. Чаще меланомой болеют светлокожие люди в южных странах. Также этот вид рака кожи может развиться в результате травматизации родинки.
Признаки меланомы:
· легко кровоточащее уплотнение кожи
· плоский, слегка приподнятый, куполообразный или бугристый узел с равномерной темной окраской.
· главный признак этого вида рака кожи – быстрое метастазирование в близлежащий кожный покров – вокруг меланомы образуются новые узелки, в дальнейшем они появляются по всему телу. Меланома очень быстро дает в метастазы во внутренние органы.
Диагностика.
Диагностика не вызывает затруднений на основании данных осмотра. Валикообразный восковидный край хорошо виден через лупу. Консистенция язвы плотная. Осмотром и ощупыванием опухоли и регионарных лимфоузлов определяется форма роста и стадия заболевания. Окончательный диагноз устанавливается на основании физикальных, инструментальных методов обследования и верификации, полученной путем цитологического исследования мазков-отпечатков или соскоба, гистологического исследования. Предварительно необходимо удалить покрывающую язву корочку. Микроскопическое исследование позволяет определить гистологическое строение опухоли, что важно для выбора метода лечения. Биопсию следует производить с края опухоли, чтобы не получить бесструктурную некротическую ткань.
Группировка кожи по стадиям
(исключая веко, вульву и половой член)
При оценке категорий Т, N и М используются следующие методы:
Т категории Физикальный осмотр
N категории Физикальный осмотр и методы визуализации
М категории Физикальный осмотр и методы визуализации
Регионарные лимфатические узлы
TNM Клиническая классификация
Т - Первичная опухоль
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО Первичная опухоль не определяется
Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)
Т I Опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении
ТЗ Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4 Опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящ, мышцы, кости
Примечание. В случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а число опухолей указывается в скобках - Т2(5).
N - Регионарные лимфатические узлы
NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
NO Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
NI Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами
М - Отдаленные метастазы
pTNM Патологическая классификация
рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.
pNO При анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно исследоваться не менее 6 лимфатических узлов.
G Гистопатологическая дифференцировка
GX Степень дифференцировки не может быть установлена
G1 Высокая степень дифференцировки
G2 Средняя степень дифференцировки
G3 Низкая степень дифференцировки
G4 Недифференцированные опухоли
Группировка по стадиям
Стадия 0 Tis NO МО
Стадия I Tl NO МО
Стадия II Т2 NO МО
ТЗ NO МО
Стадия III T4 NO МО
Любая Т N1 МО
Лечение
При раке кожи применяют лучевое, хирургическое, криогенное, лазерное и лекарственное лечение, а также их комбинации. Выбор метода лечения зависит от локализации, формы роста, стадии и гистологического строения опухоли, а также от состояния окружающей кожи. При расположении рака на голове и особенно на лице необходимо учитывать косметические последствия лечения, что однако не должно снижать требований к радикальности лечения.
При 0, I, II стадиях рака кожи целесообразно использование криогенного, хирургического, лучевого, фотодинамического методов. При распространенных процессах предпочтительнее комбинированное лечение с предоперационной дистанционной гамма — терапией в СОД 40 — 50 Гр и радикальной операцией, включающей различные виды пластических операций по восстановлению образующихся после иссечения опухоли дефектов. Если радикальная операция невыполнима, возможно проведение химиолучевого лечения с использованием препаратов платины (цисплатин), фторурацила, блеомицина, метотрексата. Успешно проводится криолучевое лечение, комбинация ФДТ + криодеструкция + химиотерапия. При наличии регионарных метастазов выполняются лимфодиссекции
Лучевая терапия получила распространение при опухолях небольших размеров. Суммарная доза в 50–70 Грей обеспечивает значительный процент хороших результатов. Хуже результаты при инфильтрирующей форме, а также при новообразованиях, расположенных в углах глаз, на носу, ушной раковине и на участках вблизи хряща. Недостатками метода являются лучевые повреждения здоровых тканей (перихондриты, лучевые язвы), а также большая (более 1 месяца) продолжительность лечения.
Хирургическое лечение применяют в большинстве случаев при раке туловищ и конечностей. Опухоль иссекают на расстоянии 1–2 см от видимого края. Криогенное воздействие осуществляется с помощью жидкого азота. Вызываемый охлаждением некроз тканей приводит к разрушению новообразования с последующим заживлением без грубых рубцов. Метод может быть применен при неглубокой инфильтрации кожи. Лечение лучами лазера также достаточно эффективно. Для некроза опухоли как правило достаточно одного сеанса. Заживление участка некроза происходит с образованием тонкого эластичного рубца. Лекарственное лечение используется только как компонент комбинированного лечения, которое, кроме того, включает операцию и пред - или послеоперационную лучевую терапию.
Лечение при рецидивах рака кожи. Методом выбора в лечении рецидивов рака кожи является хирургическое иссечение рецидивной опухоли с последующей пластикой образовавшихся дефектов.
Лечение при наличии метастазов рака кожи. Обязательным условием при лечении метастазов рака кожи является излеченность первичной опухоли. Хирургическое удаление метастазов — основной метод. Оперативное вмешательство предпринимают при клинически определяемых метастазах или выявлении увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатические. При ограниченно подвижных метастазах проводят комбинированное лечение — предоперационное облучение с их последующим хирургическим удалением.
Прогноз
При своевременном и адекватном лечении злокачественных новообразований кожи прогноз благоприятный. Излечение наблюдается у 95% больных с распространенность опухоли T1 и T2. Прогноз ухудшается с увеличением распространенности первичной опухоли и появлением метастазов. Саркомы в целом имеют неблагоприятный прогноз, который улучшается у больных фибросаркомой.
Мерами профилактики рака кожи являются:
1. Защита лица и шеи от интенсивного и длительного солнечного облучения, особенно у пожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару кожей;
2. Регулярное применение питательных кремов с целью предупреждения сухости кожи;
3. Радикальное излечение длительно незаживающих язв и свищей;
4. Защита рубцов от механических травм;
5. Строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены;
6. Своевременное излечение предраковых заболеваний кожи.
Меланома
Особенности клинического течения и биологические свойства меланомы.
Меланома является злокачественной опухолью нейроэктодермального происхождения, развивающейся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Поэтому кожная форма заболевания является самой частой. На долю внекожных форм заболевания, возникающих на слизистой прямой кишки и гениталий, полости рта и носовых пазух, а также оболочек головного и спинного мозга приходится всего лишь 1-3%. Еще около 7 % приходится на глазную форму заболевания, при которой чаще всего поражается сетчатка и значительно реже — конъюктива глаза.
Исторически меланома кожи и внекожных локализаций зарекомендовала себя как болезнь с непредсказуемым и бурным течением. Однако, исследования последних лет опровергли эту догму. Так, например, оказалось, что больные с локальной меланомой кожи имеют шансы стойкого излечения в широком диапазоне (от 40% до 90%). Прогноз заболевания при этом, прежде всего, зависит от клинико-морфологических характеристик опухоли, микростадии процесса, а также от адекватного лечения (W. Clark, 1969; A. Breslow, 1970; C. Balch, 2000).
Меланома кожи обладает вариабельным течением и может быть на ранних стадиях излечена хирургически
Среди внутренних органов чаще всего поражаются легкие, затем печень и ЖКТ, головной мозг, надпочечники и реже костная система.
Меланома кожи не является гормонзависимой опухолью, хотя косвенные признаки того, что гормональный фон может влиять на механизмы, способствующие возникновению болезни, все-таки существуют. Во-первых, она крайне редко возникает у детей до наступления пубертатного возраста. Во-вторых, она почти вдвое чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При этом течение болезни у женщин менее агрессивное.
Эпидемиология меланомы кожи.
Самая высокая заболеваемость меланомой кожи зарегистрирована в США и Австралии, где показатели заболеваемости доходят до 20 и 40 случаев на 100 тыс населения соответственно.
Ежегодные эпидемиологические исследования четко демонстрируют рост заболеваемости меланомой кожи в ряде стран, в том числе и России. В США выявляется ежегоднобольных с вновь диагностированной меланомой, причем в штатах Нью-Мехико и Аризона уровень заболеваемости повысился в четыре раза. В целом показатель ежегодной заболеваемости меланомой увеличивается в разных странах на 2,6—11,7%. В последние годы в литературе встречаются данные, указывающие на удвоение числа больных меланомой каждые 6—8 лет. По данным мировой статистики, согласно которой преимущественная локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще спина); у обоих полов в старшей возрастной группе (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. По мировой статистике, содержащейся в указанной работе, подавляющее большинство больных меланомой кожи — это взрослые люди, средний возраст которых составляет 40—50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австралии и США заболеваемость женщин и мужчин уравнивается.
Одним из основных пусковых механизмов считается произошедшее за последнее время увеличение суммарного времени воздействия ультрафиолетовой части спектра солнечного света. Избыточная инсоляция приводит к повреждению не только кератино - и меланоцитов, но и является причиной специфической иммуносупрессии в целом, при которой нарушается функция естественных клеток — киллеров, что сопровождается повышенным риском развития опухолей кожи, включая меланому, и других злокачественных новообразований.
По мнению ряда исследователей, в этиологии и патогенезе меланом, помимо внешних факторов, имеют существенное значение и генетические факторы этнического порядка, эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации, такие как цвет кожи, волос и глаз, изменение цвета волос, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма родинок на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи. Так, меланома чаще встречается и хуже протекает в прогностическом отношении у блондинов и рыжеволосых. По данным американских исследователей, меланома редко встречается у чернокожего населения. При возникновении ее у этого контингента поражается обычно кожа пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Изучая частоту возникновения меланомы у американцев белой расы, авторы установили, что 11% американцев — рыжеволосые, а среди больных меланомой они составляют явное большинство — 65%.
Есть отдельные сообщения о вирусной природе меланом.
Существенное значение в патогенезе меланом имеет состояние эндокринной функции. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации и малигнизации пигментных невусов.
Среди факторов риска серьезное внимание должно уделяться семейному анамнезу. Многие члены некоторых семей имеют диспластические невусы. Такие лица относятся к категории очень высокого риска заболеваемости меланомой и должны проходить обследование по крайней мере каждые 3—6 мес. В эту же группу входят лица, перенесшие ранее меланому, а также их родственники.
Составляя структурно не более 10 % всех форм злокачественных новообразований кожи, она ответственная за 80 % случаев смерти, приходящихся на эту группу.
Прогноз и микростадирование.
Прогресс в понимании биологии меланомы кожи человека был достигнут в конце 60-х годов XX века и связан с именами американских ученых — патологов Кларка и Бреслоу. В 1967 году W. H.Clark внедрил в рутинную практику микроскопической диагностики меланомы кожи определение уровня инвазии опухоли в нижележащие слои дермы. Была предложена методика микростадирования локальной меланомы кожи.
Уровни инвазии меланомы по Кларку:
I — опухолевый рост в пределах эпидермиса, и характер инвазии соответствует меланоме in situ.
II — опухоль разрушает базальную мембрану и инвазирует верхние верхние отделы сосочкового слоя дермы.
III — клетки меланомы заполняют весь сосочковый слой дермы, но не проникают в подлежащий ретикулярный слой
IV — инвазия ретикулярного слоя дермы.
V — инвазия подлежащей жировой клетчатки.
Толщина первичного очага по Бреслоу — метод определения степени злокачественности опухоли: измерение глубины инвазии в мм. Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм. Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.
Клинико — гистологическая классификация.
До настоящего времени существует предложенная Clark клинико — гистологическая классификация, которая основана на биологических свойствах опухоли (гистологическом типе и характере роста опухоли). Согласно этой классификации:
I поверхностно распространяющаяся
II узловая
III меланома типа злокачественного лентиго
IV акрально — лентигинозная меланома
Меланома типа злокачественного лентиго. Этот тип составляет около 10% всех пеpвичных меланом кожи. Более 90% всех случаев локализуется в области головы, шеи и тыла кисти. Кpоме локализации на откpытых участках тела наблюдается отдельные поpажения на коже спины, бедеp и голени. Меланома типа злокачественного лентиго в 2 pаза чаще встpечается у женщин и является наиболее благопpиятной фоpмой заболевания. В pазвитии меланомы этого типа наблюдается две фазы. Фаза pадиального pоста является очень длительной — до 10-20 лет. Фаза веpтикального pоста может pазвиваться в течение pяда лет, а не месяцев пpи повеpхностноpаспpостpаняющейся меланоме. В очаге pедко наблюдается клеточный полимоpфизм и связанные с ним изменения по типу внутpиочаговой тpансфоpмации. Опасность возникновения метастазов пpи этом типе меланомы не высока.
Hаиболее часто встpечается повеpхностноpаспpостpаняющаяся меланома (ПРМ). Hа ее долю пpиходится около 63-70% заболеваний. Она пpеобладает у лиц евpопейской pассы. Пик заболеваемости пpиходится на 5 десятилетие. Частота опухоли почти одинакова для обоих полов. Однако опухоль встpечается пpимеpно в 2 pаза чаще у межчин на коже головы, шеи, туловище, а пpимеpно в 3 pаза чаще у женщин — на бедpах и голени. Обычно ПРМ pазвивается в течение нескольких лет. Отмечается двухфазность pазвития этой опухоли.
Пеpвая фаза хаpактеpизуется гоpизонтальным pадиальным pостом и отсутствием инвазии опухолевых клеток в pетикуляpный слой деpмы. Втоpая фаза — фаза веpтикального pоста хаpактеpизуется инвазией опухолевых клеток в pетикуляpный и подкожно-жиpовой слой. Имеются косвенные данные, что фаза pадиального pоста пpотекает длительно. Биологический потенциал злокачественности в фазе pадиального pоста кpайне низок, так как опухолевый pост соответсвует втоpому уpовню инвазии по Клаpку. Фаза pадиального pоста пpи ПРМ сопpовождается pецидивами и метастазами менее чем у 5% больных, тогда как пpи фазе веpтикального pоста pазвитие метастазов можно ожидать в 35-70%.
К тpетьему типу относится узловая меланома. Она составляет 12-15% всех случаев. Сpедний возpаст к моменту установления гистологического диагноза — 50 лет. Узловая меланома в два pаза чаще встpечается у мужчин, чем у женщин пpи таких локализациях как спина, голова и шея. С пpогностической точки зpения это наиболее неблагопpятная фоpма меланомы, пpи котоpой отсутсвует фаза pадиального pоста. В своей эволюции узловая меланома пpетеpпевает только фазу веpтикального pоста, начиная с pанних этапов pазвития.
Акpальная меланома, котоpая обладает моpфологическими особенностями. В основном локализуется на коже дистальных отделов конечностей. Клинически — наиболее злокачественная фоpма.
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
Выбор тактики лечения первичной опухоли базируется на Международной Классификации, где:
Т — характеризует первичную опухоль
N — метастазы в регионарные лимфоузлы
М — отдаленные метастазы
Значительный прогресс в изучении, прежде всего биологических свойств меланомы кожи был достигнут за последние тридцать лет. Многочисленные клинические и патогистологические исследования позволили уточнить факторы, влияющие на прогноз заболевания и выживаемость больных. Постепенно были выработаны критерии ТNМ стадирования заболевания, широко использовавшиеся в клинической практике почти без изменении на протяжении всего времени.
рТх — недостаточно данных для оценки певичной опухоли;
рТ0 — первичная опухоль не определяется;
рТis — меланома in situ (уровень инвазии I по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, выраженная меланотическая дисплазия) неинвазивная злокачественная опухоль — микроскопически нет инвазии в дерму;
рТ1 — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу меньше или равно 1 мм;
рТ1а — уровень инвазии по Clark II или III, без изъязвления;
рТ1в — уровень инвазии по Clark IV или V, или с изъязвлением;
рТ2 — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу больше 1 мм, но меньше или равно 2 мм;
рТ2а — без изъязвления;
рТ2в — с изъязвлением;
рТЗ — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу больше 2 мм, но меньше или равно 4 мм;
рТ3а — без изъязвления;
рТ3в — с изъязвлением;
рТ4 — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу больше 4 мм;
рТ4а — без изъязвления;
рТ4в — с изъязвлением;
рNХ — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
рN0 — нет признаков поражения метастазами регионаных лимфатических узлов;
рN1 — метастазы в одном регионарном лимфатическом узле;
рN1а — определяются только микроскопически;
рN1в — определяются макроскопически (клинически);
рN2 — метастазы в двух или трех регионарных лимфатических узлах или в лимфатических сосудах;
рN2а — определяются только микроскопически в лимфатических узлах;
рN2в — определяются макроскопически в лимфатических узлах;
рN2с — сателлитные или транзиторные метастазы без метастазов в регионарные лимфатических узлах;
рN3 — метастазы в четырех и более лимфатических узлах, или конгламерат лимфатических узлов или сателлиты или транзиторные метастазы с метастазами в регионарных лимфатических узлах;
Сателлиты (опухолевые гнезда или узлы) макро-микроскопические располагаются менее чем в 2 см от первичной опухоли.
Транзиторные метастазы вовлекают кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 с от края опухоли.
рМХ — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы;
М1а — метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны;
М1в — метастазы в легкие;
М1с — другие локализации, или любой орган с повышением уровня лактатдегидрогеназы сыворотки (ЛДГ)
Диагностика.
Ранняя диагностика неблагоприятных признаков пигментного новообразования кожи — ключ к предупреждению и успешному лечению меланомы.
Основными симптомами злокачественной трансформации новообразования кожи являются любые изменения его размеров, формы и характера пигментации. Настараживающим симптомом следует считать зуд в области пигментного образования. Важный симптом меланомы кожи – отсутствие на невусе волосяной растительности.
Из инструментальных методов применяется эпилюминисцентную микроскопию неинвазивный метод исследования образований кожи в специальной иммерсионной среде с помощью дерматоскопа.
Наиболее высокоинформативным и достоверным является морфологическое исследование. Оно во многом, безусловно, определяет соответствующую лечебную тактику и, в частности, выбор адекватного хирургического вмешательства. В каждом конкретном случае требуется индивидуальный и дифференцированный подход. Морфологический метод диагностики меланом должен быть ограничен строгими рамками показаний, противопоказаний, конкретной клинической ситуации и рядом условий, в том числе степенью необходимости дооперационного уточнения морфологической характеристики пигментного образования, с одной стороны, и учетом потенциальной опасности излишнего травмирования меланомы — с другой.
Лечение меланомы
Стадия I
При стадии I вместе с некоторым объемом здоровой кожи проводится хирургическое удаление опухоли. От толщины меланомы зависит количество удаляемой неизмененной кожи. Рекомендуется широкое иссечение с захватом около 1 см здоровой кожи в случае, когда толщина меланомы менее 1 мм. Удаление самой опухоли вместе с 1-2 см окружающей нормальной кожи проводится при меланоме толщиной от 1 до 2 мм. При меланоме стадии I со всех сторон опухоли удаляется не более 2 см здоровой кожи. Большее иссечение кожи затрудняет заживление операционной раны. Так же противоречиво влияние подобного подхода на выживаемость. При меланоме стадии IB или при наличии характеристик, которые позволяют заподозрить распространение опухоли на лимфатические узлы, некоторые врачи рекомендуют проведение биопсии сторожевого лимфоузла. Если получены положительные результаты биопсии сторожевого лимфоузла рекомендуется лимфодиссекция - удаление всех лимфатических узлов рядом с очагом меланомы.
Стадия II При меланоме стадии II стандартным вариантом лечения является широкое иссечение. Удаление самой опухоли вместе с 1-2 см окружающей нормальной кожи проводится при меланоме толщиной от 1 до 2 мм. Иссекается 2 см здоровой кожи со всех сторон опухоли при толщине меланомы более 2 мм. Рекомендуются проведение биопсии сторожевого лимфоузла. Так как существует высокая вероятность распространения меланомы в лимфатические узлы. При наличии клеток меланомы в результатах биопсии сторожевого лимфоузла, будет проведена лимфодиссекция - удаление всех лимфатических узлов в месте положения опухоли. Иногда, например, при меланоме толщиной более 4 мм или поражении опухолью лимфатических узлов после операции рекомендуется проведение адъювантной терапии интерфероном.
Стадия III Поражение лимфатических узлов на момент постановки диагноза. На данной стадии хирургическое лечение меланомы совместно с широким иссечением первичной опухоли требует проведения лимфодиссекции. Некоторым пациентам адъювантная терапия интерфероном помогает отсрочить рецидив. Если имеется несколько опухолевых очагов, все они должны быть удалены. Если это невозможно, то вариантом лечения является введение вакцины БЦЖ или интерлейкина-2 непосредственно в опухоль либо нанесение крема имиквимод с целью иммунотерапии. В случае меланомы на руке или ноге вариантом лечения является изолированная перфузия конечности. При массивном поражении лимфатических узлов опухолью, в некоторых случаях назначается лучевая терапия, как адъювантное лечение после операции по их удалению. Так же возможно проведение химиотерапии, иммунотерапии цитокинами либо комбинированное лечение.
Стадия IV На стадии IV меланому излечить крайне сложно. Опухоль уже распространилась на отдаленные лимфатические узлы или органы. Справиться с кожными очагами опухоли или метастазами в лимфоузлы позволяет хирургическое лечение. Возможно удаление метастазов из внутренних органов. Это зависит от их количества и расположения. Назначается иммунотерапия или химиотерапия, если метастазы не могут быть удалены хирургически. В редких случаях использую лучевую терапию.
Ипилимумаб (Yervoy) является современным иммунопрепаратом, позволяющий увеличить продолжительность жизни при распространенной меланоме. Этот препарат только вводится в клиническую практику, но многие специалисты уже предпочитают его применение химиотерапии или другим видам иммунотерапии.
При меланоме стадии IV ограничена эффективность большинства современных химиопрепаратов. Врачи чаще всего назначают дакарбазин и темозоломид (Темодал) самостоятельно или в сочетании с другими препаратами. Если химиотерапия помогает уменьшить размеры опухоли, эффект сохраняется недолго, от 3 до 6 месяцев. После этого опухоль начинает расти снова но, в некоторых случаях эффект лечения длится дольше.
Иммунотерапия интерфероном или интерлейкином-2 помогает увеличить продолжительность жизни некоторым пациентам с меланомой стадии IV. Высокие дозы данных препаратов особенно эффективны, но нередко это вызывает тяжелые побочные эффекты.
Некоторые специалисты рекомендуют комбинированное применение химиопрепаратов и интерлейкина-2 или интерферона. Комбинированное лечение улучшает самочувствие пациентов и уменьшает размеры опухоли. Такой подход помогает некоторым пациентам.
При меланоме стадии IV, некоторые пациенты очень хорошо отвечают на лечение, и продолжительность их жизни после постановки диагноза велика.
Рецидивирующая меланома
От стадии первоначально выявленной опухоли, исходно проведенной терапии и места рецидива зависит лечение рецидивирующей меланомы.
Рецидивировать меланома может в коже, рядом с местом положения исходной опухоли. Подобно исходной меланоме, местные кожные рецидивы подвергаются хирургическому лечению.
Если при первоначальном лечении сохранились лимфатические узлы, то рецидив меланомы может их затронуть. В таком случае отмечается припухлость в области регионарных лимфоузлов. Лечение рецидива в лимфатических узлах заключается в лимфодиссекции..
Практически во всех отдаленных органах также может возникать рецидив. В легких, костном мозге, печени или головном мозге рецидив меланомы отмечается чаще всего. При этих рецидивах лечение соответствует терапевтическим мероприятиям при меланоме стадии IV. Рецидив меланомы на руке или ноге лечится химиотерапией в виде изолированной перфузии конечности.
Определенные сложности при лечении представляют рецидивы меланомы в головной мозг. В некоторых случаях единичные опухоли можно удалить хирургически.
ЛИТЕРАТУРА
Основная литература:
1. и др. Основы современной онкологии. М 2002
2. , Давыдов руководство по онкологии М. 2008.
Дополнительная литература:
1. Чебнер, Томас Дж. Линч, Лонго «Руководство по онкологии»
Информационные ресурсы:
1. ***** – все об онкологии для специалистов онколога
2. ***** – НИИ онкологии имени проф.
3. – онкология, библиотека
4. – онкология, библиотека
