Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
Кафедра детских болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Детские болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 5
ТЕМА: «Респираторные аллергозы»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол от 27 октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д. м.н., профессор _________________________________________
Составители:
д. м.н., профессор _________________________________________
к. м.н., ассистент _________________________________________
Красноярск
2012
1. Тема занятия: Респираторные аллергозы
2. Значение изучения темы: В последние десятилетия отмечается эпидемический рост количества больных с аллергическими заболеваниями. Так, бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей. В различных регионах земного шара ею страдает более 5-20% детского населения, в структуре бронхолегочной патологии она занимает до 50-60%. Распространенность же аллергических ринитов превышает 30%. Аллергические заболевания дыхательных путей, связанные с аллергией к пыльце растений (поллинозы) относятся к самым распространенным аллергическим заболеваниям среди детей школьного возраста. Знание причин, особенностей клинической картины, своевременной диагностики помогут правильному лечению больных.
3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать:
· Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей
· Определение, распространенность и основные положения современных данных об этиологии и патогенезе респираторных аллергозов у детей,
· Классификацию респираторных аллергозов,
· Основные методы диагностики респираторных аллергозов, в том числе принципы аллергодиагностики,
· Принципы дифференциальной диагностики респираторных аллергозов,
· Базисную терапию (препараты, дозировки, схемы назначения) респираторных аллергозов (аллергического ринита, бронхиальной астмы) у детей в зависимости от степени тяжести заболевания и возраста ребенка,
· Принципы лечения поллиноза у детей
· Первичную и вторичную профилактику респираторных аллергозов, правила диспансеризации детей с респираторными аллергозами.
• Основы этико-психологических приемов контакта врача - педиатра с больным ребенком и его родителями.
уметь:
• Оценить состояние больного на момент осмотра, наличие или отсутствие ДН, ее степень, необходимость оказания неотложной помощи..
• Выявить наличие симптомов атопической конституции.
• Исследовать состояние носоглотки.
• Провести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки.
▪ Назначить обследование больного ребенка
• Оценить график пикфлоуметрии, спирограмму, результаты кожных аллергологических проб, иммунологических исследований (общий и специфический Ig E, иммунограмма), цитологических исследований.
• Определить тяжесть течения заболевания и тяжесть обострения.
· Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию при изучаемой патологии с учетом возраста ребенка (при оформлении истории болезни)
• Выписать в рецептах лекарственные средства, используемые в лечении РА.
• Провести ингаляции лекарственных средств через небулайзер, спейсер, впрыскивание спрея для назального применения.
иметь представление:
· О патогенезе заболевания
· О возможностях диагностики данной патологии у детей разных возрастных групп
· Об особенностях дифференциальной диагностики в различные возрастные периоды.
иметь навыки:
· Изучения анамнеза жизни и заболевания ребенка, сбора генеологического анамнеза
· Забора крови для клинического, биохимического, серологического исследований и оценки их результатов
· Оценки результатов рентгенологических методов исследования,
· Сформулировать клинический диагноз по современной классификации.
· Назначить и провести ингаляции лекарств (с помощью небулайзеров, спейсеров, дозированных ингаляторов),
· Организовать неотложную терапию приступа БА – подача кислорода, санация верхних дыхательных путей, лечебные манипуляции (инъекции в/м, в/в с рассчетом возрастных доз),
· Оформить клиническую историю болезни ребенка с респираторным аллергозом,
· Обеспечить диспансерное наблюдение за ребенком с респираторным аллергозом.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
- курация больных – 30 мин;
- беседа с родителями – 10;
- запись результатов обследования в историю болезни – 15;
- разбор курируемых детей – 30;
- выявление типичных ошибок – 10.
4.2. Исходный контроль знаний (тесты)
4.3. Самостоятельная работа по теме
• Подготовка к практическому занятию
• Курация больных
• Дежурство в отделении больницы
• Участие в разработках архивного материала и его анализ
• Участие в клинических конференциях
• Разработка диагностических и лечебных алгоритмов, таблиц
• Решение стандартных типовых и нетиповых задач
• Подготовка рефератов по пульмонологии и аллергологии
• Подготовка материалов по УИРС
• Работа в СНО
4.4. Итоговый контроль знаний:
- решение ситуационных задач;
- подведение итогов.
5. Основные понятия и положения темы (наглядные формы – таблицы с классификацией респираторного аллергоза, аллергического ринита, бронхиальной астмы, дифференциальной диагностики респираторных аллергозов и инфекционного поражения дыхательных путей, схемы лечения аллергического ринита, бронхиальной астмы)
Классификация респираторных аллергозов
1. аллергические риниты
2. аллергический синусит
3. аллергический фарингит
4. аллергический ларингит
5. аллергический трахеит
6. аллергический обструктивный бронхит?
Дифференциально-диагностические признаки аллергий и инфекционного поражения дыхательных путей
Клинические и параклинические признаки болезни | Аллергическая этиология | Инфекционная этиология |
Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям | Очень частая | Не частая |
Внелегочные аллергические проявления | Часто есть | Редко |
Упорно рецидивирующий характер заболевания | Характерен | Не характерен |
Однотипность клинических проявлений | Характерна | Разные клинические проявления |
Уменьшение и исчезновение клинических проявлений при элиминации аллергена | Есть | Нет |
Повышение t° тела | Как правило отсутствует | Как правило присутствует |
Поведение ребенка | Возбуждение, гиперактивность, говорливость | Вялость, утомляемость |
Аппетит | Сохранен | Может быть снижен |
Особенность анализа крови | Эозинофилия | Признаки вирусного или бактериального воспаления |
Эффективность от применения антибактериальной терапии | Отсутствует | Может быть хорошей |
Эффективность от применения антигистаминных поепаратов | Хорошая | Отсутствует или умеренная |
Положительные тесты аллергической диагностики | Есть | Нет |
Уровень общего IgE в сыворотке крови | Повышен | Нормальный |
Цитоморфология крови | Эозинофилов 10% и более | Эозинофилов менее 10% |
Классификация аллергического ринита | |||
Интермиттирующий | Персистирующий | ||
Симптомы | |||
< 4 дней в неделю | > 4 дней в неделю | ||
или < 4 недель | или > 4 недель | ||
Легкий | Среднетяжелый/тяжелый | ||
(наличие по крайней мере одного из нижеперечисленных признаков) | |||
Нормальный сон | Нарушение сна | ||
Нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых | Нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, отдыха | ||
Нормальная профессиональная деятельность или учеба | Нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе | ||
Отсутствие мучительных симптомов | Мучительные симптомы | ||
Алготитм лечения аллергического ринита | |||
|
|
| Среднетяжелый/ тяжелый |
|
| Легкий |
|
| Среднетяжелый/ тяжелый |
|
|
Легкий |
|
|
|
Интермиттирующий | Персистирующий | ||
Уменьшение контакта с аллергеном | |||
Интраназальные и/или оральные неседативные антигистаминные препараты | |||
Интраназальные деконгестанты (< 10 дней), оральные деконгестанты | |||
Интраназальные кромогликаты | |||
Интраназальные кортикостероиды | |||
Специфическая иммунотерапия | |||
Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей
(до начала базисной терапии)
Легкая интермиттирующая | Легкая персистирующая | Среднетяжелая | Тяжелая | |
Частота приступов | Реже одного раза в неделю | Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день | Несколько раз в неделю или ежедневно | Ежедневные симптомы |
Клиническая характеристика приступа | Эпизодические, кратковременные, легкие, могут исчезать спонтанно | Эпизодические, исчезают спонтанно или при однократном приеме бронхолитика | Приступы средней тяжести, протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания | Постоянное наличие симптомов: тяжелые приступы, астматическае состояния |
Ночные приступы | Отсутствуют или редки (не чаще 2 раз в месяц) | Чаще 2 раз в месяц | Чаще 1 раза в неделю | Частые ночные симптомы, м. б. по несколько раз в день |
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна | Не изменена или несколько нарушена | Нарушена | Снижение переносимости физических нагрузок | Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушения сна |
Показатель ОФВ1 и ПСВ от должного значения | 80% от должного значения и более | 80% от должного значения и более | 60-80% от должного значения | Менее 60% |
Суточные колебания бронхиальной проходимости | Не более 20% | 20-30% | Более 30% | Более 30% |
Препараты для контроля бронхиальной астмы:
l Ингаляционные ГКС
l Системные ГКС
l Натрия кромогликат (кромолин натрия), недокромил натрия
l Теофиллин замедленного высвобождения
l Ингаляционные β2-агонисты длительного действия
l Пероральные β2-агонисты длительного действия
l Антилейкотриеновые препараты
Препараты неотложной помощи:
l Быстро действующие ингаляционные β2- агонисты
l Системные ГКС
l Антихолинергические препараты
l Теофиллин короткого действия
l Пероральные β2- агонисты короткого действия
6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности:
Тестовые задания по теме
«Респираторные аллергозы.»
Укажите все правильные ответы
1. Аллергический ринит характеризуется
а) внезапным появлением
б) высокой температурой
в) чиханием
г) общим недомоганием
д) рвотой
е) снижением аппетита
ж) бледно-сероватым цветом слизистых носа
з) нейтрофилезом в периферической крови
2. Аллергический ларингит проявляется
а) «лающим кашлем»
б) афонией
в) высокой лихорадкой
г) нейтрофилезом в крови
д) ускоренной СОЭ
е) инспираторной одышкой
3. Экзогенный аллергический альвеолит проявляется
а) разнокалиберными влажными хрипами
б) высокой лихорадкой
в) эффектом десенсибилизирующей терапии
г) одышкой
д) неэффективностью антимикробной терапии
е) повышением СОЭ
ж) эозинофилией
з) «летучестью» рентгенологических изменений
4.Клиника типичной бронхиальной астмы - это
а) выраженные приступы удушья
б) упорный спастический кашель
в) острая эмфизема легких
г) астматический бронхит
д) аллергический бронхит
5. Неспецифическая гипосенсибилизация - это лечение
а) супрастином
б) аллергенами
в) гистаглобулином
г) глюконатом кальция
д) аллергоглобулином
6. Для быстрого купирования приступа бронхиальной астмы используют
а) бета-2-агонисты короткого действия
б) ипратропиум бромид
в) теофиллин короткого действия
г) интал
е) ингаляционные кортикостероиды
7.В послеприступном периоде бронхиальной астмы в комплексном лечении назначают
а) гипоаллергенную диету
б) закаливание
в) эуфиллин
г) массаж грудной клетки
д) витамин В6
е) витамин Е
ж) специфическую гипосенсибилизацию
8.В периоде ремиссии бронхиальной астмы в комплексном лечении назначают
а) гипоаллергенную диету
б) закаливание
в) эуфиллин
г) массаж грудной клетки
д) витамин В6
е) специфическую гипосенсибилизацию
ж) ЛФК
Укажите один правильный ответ
9.Препараты (сальбутамол, беротек) - возбуждают адренорецепторы
а) бета - 1
б) бета -1, бета-2
в) бета-2
10.Препараты (адреналин, изадрин) - возбуждают рецепторы
а) бета -1 адренорецепторы
б) бета-1, бета-2 адренорецепторы
в) бета-2 адренорецепторы
11. Согласно современной классификации для интермиттирующего аллергического ринита характерно
а) длительность симптомов болезни ‹ 4 дней в неделю или ‹ 4 недель
б) длительность симптомов болезни › 4 дней в неделю или › 4 недель
12. Для персистирующего аллергического ринита характерно
а) длительность симптомов болезни ‹ 4 дней в неделю или ‹ 4 недель
б) длительность симптомов болезни › 4 дней в неделю или › 4 недель
13. Характерные изменения при риноскопическом исследовании у больных аллергическим ринитом:
а) отек и цианоз слизистой оболочки носовых раковин, иногда с мраморным рисунком
б) стекание обильного густого отделяемого по задней стенке глотки
14. Укажите, какой из перечисленных препаратов является топическим антигистаминным препаратом.
а) фексофенадин
б) лоратадин
в) цетиризин
г) аллергодил (азеластин)
Укажите все правильные ответы
15. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику при аллергическом рините?
а) с инфекционным ринитом
б) инородным телом, опухолями носа
в) вазомоторным ринитом
г) гнойным синуситом
Ситуационные задачи по теме:
«Респираторные аллергозы.»
Задача 1
Мальчик 5 лет с жалобами на сухой, приступообразный кашель и чувство нехватки воздуха после контакта с кошкой, иногда подобное состояние возникает после употребления куриного мяса и яиц. Приступы купируются самостоятельно, после исключения контакта с провоцирующим животным, либо после приема антигистаминного препарата. На момент осмотра жалоб не предъявляет, в объективном статусе без особенностей.
При аллергологическом обследовании: Ig E общий – 250
Результаты кожных проб:
Бытовые аллергены
▪ Домашняя пыль +
▪ Шерсть животных (кошки) ++++
▪ Пыльцевые аллергены
▪ Злаковые растения ++
▪ Сорные растения -
▪ Деревья –
Пищевые аллергены
куриное яйцо +++
▪ куриное мясо ++++
▪ молоко и молочные продукты +
▪ рыба –
Задание:
1) Оцените результаты аллергологического исследования
2) Обоснуйте предполагаемый диагноз
3) Дайте рекомендации по лечению ребенка
Задача 2
Девочке 7 лет, с жалобами на периодически возникающее чувство тяжести в груди и нехватки воздуха, а также непостоянную заложенность носа, в период ухудшения состояния, в целях дифференциальной диагностики проведена пикфлоуметрия в течение недели. Должные значения ПСВ 200 л/мин. Результаты пикфлоуметрии: Минимальное утреннее значение ПСВ 170л/мин, максимальное вечернее значение 200 л/мин.
Задание:
1) Оцените результаты проведенного исследования.
2) О каком заболевании можно думать? Оцените вариант и тяжесть течения предполагаемого заболевания.
3) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Задача 3
Ребенок 4 лет, жалуется на водянистые, обильные выделения из носа, чихание, зуд в области носа, глаз и ушей, нарушение носового дыхания. При объективном осмотре отмечается одутловатость лица с красными глазами, рот приоткрыт, сухие, потрескавшиеся губы, распухший нос, воспаленные веки. Подобное состояние отмечается в течение всего майского месяца, после того как семья переехала на дачу.
Задание:
1) Ваш предположительный диагноз?
2) Какие обследования помогут для подтверждения диагноза?
3) Назначьте лечение.
Задача 4
Мальчик 12 лет предъявляет жалобы на заложенность носа, выраженную больше ночью, приступообразное чихание в ранние утренние часы, усиливающееся в зимнее время; повышенную утомляемость, частые головные боли. Объективно носовое дыхание затруднено, дышит с открытым ртом, периодически почесывает нос и веки, отмечаются тени вокруг глаз. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение нескольких лет, ранее к врачу не обращались.
Задание:
1) Ваш предположительный диагноз?
2) С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние?
3) Назначьте лечение.
Задача 5
9 лет. Обратился с жалобами на ежедневный, приступообразный, навязчивый кашель в течение последних 9 месяцев, кашель появился после перенесенной острой правосторонней нижнедолевой пневмонии. Кашель усиливается в ночное время суток, после физической нагрузки, в гостях у бабушки (в доме есть кот, много книг, ковров, рыбки). В летние месяцы кашель был редким, с сентября - приступы кашля каждый день, постоянно заложенность носа, насморк. Из анамнеза известно, что на первом году отмечались кратковременные, локальные кожные высыпания, связанные с нарушением матерью диеты, с 1 года до 5 лет перенес 6 эпизодов стенозирующего ларинготрахеита, с 5 до 9 лет практически нее болел. Из семейного анамнеза - у матери лекарственная аллергия на местные анестетики, у отца - холодовая аллергия.
При обследовании: уровень о. Ig E 3 МЕ/мл, специфические Ig E антитела к домашней и библиотечной пыли, шерсти кошки, клещам. Уровень эозинофилов в крови-3%, в цитологии со слизистой носа 1-2 зозинофила. Колебания графика ПФМ не превышают 20% в сутки, спирограмма в пределах нормы. Кожные пробы отрицательные. Выявлены антитела к Micoplasma pneumon. класса Ig M.
Задание:
1) Сформулируйте диагноз.
2) Какова будет лечебная тактика в данном случае?
7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:
• Составить дифференциально-диагностическую таблицу РА с другими заболеваниями
• Составить алгоритм базисной терапии аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА) в зависимости от тяжести течения заболевания
• Составить алгоритм лечения приступа БА в зависимости от тяжести приступа и обострения.
• Написать рефераты: «Клиническая характеристика и алгоритмы диагностики и лечения респираторных аллергозов у детей», «Современные подходы к лечению и диагностике аллергических ринитов и риносинуситов у детей», « Клинические формы поллинозов у детей и особенности лечебной тактики».
8. Рекомендуемая литература
Обязательная
1. Шабалов, болезни: учебник: в 2 т. / .- СПб.: Питер, 2012
Дополнительная
1. Брезгунов, субфебрилитеты у детей: клиника, этиология, патогенез и лечение / .- М.: МИА, 2008
2. Бычковская, диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей : метод. реком. для студ. по спец. 060103-Педиатрия / , .- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
3. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка : учеб. пособие для самост. работы студ. 3-4 курсов по спец. 060103- Педиатрия / , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
4. Курек, по неотложным состояниям у детей / , .- М.: Медлит, 2008
5. Лильин, реабилитология : учеб. пособие / , .- М.: Медкнига, 2008
6. Лечение аллергических болезней у детей / под ред. .- М.: МИА, 2008
7. Медицинские протоколы диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей : метод. рекомендации для студентов по специальности 060103 - Педиатрия / , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
8. Организация диспансерного наблюдения детей и подростков на педиатрическом участке : учебное пособие для студ. 6 курса по спец. 060103- педиатрия / сост. , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
9. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. / гл. ред. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
10. Руководство для участкового педиатра. Методы обследования здорового и больного ребенка в 2 т.: учеб. пособие для ИПО / , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
11. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. .- Ростов н/Д: Феникс, 2010
12. Терещенко, недостаточность у детей : учебно-метод. пособие для студ. 4-6 курса пед. фак-та / , .- Красноярск: тип. КрасГМА, 2008
Электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ
2. БД MedArt
3. БД Медицина
4. БД Ebsco
5. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств)
