Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
Кафедра патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии им. проф.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
для специальности клинических интеррнов всех специальностей
К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ №4
ТЕМА: «Этиопатогенез метаболического синдрома»
Индекс темы:ОД. О.00.
Утверждены на кафедральном заседании
протокол от « 19 » июня 2012 г.
Заведующий кафедрой, д. м.н.
Составитель: асс.
Красноярск
2012 год
Занятие №4
Тема: «Этиопатогенез метаболического синдрома».
1.Форма организации учебного процесса: - семинарское занятие.
2. Методы обучения: активный, интерактивный
3.Значение темы: Согласно современным представлениям, объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома - первичная инсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия. При наличии у больного нарушений липидного обмена либо признаков полного метаболического синдрома риск развития сердечно-сосудистой патологии увеличивается в 5 раз, поэтому понимание основ развития метаболического синдрома и умение на ранних этапах выявлять ведущие звенья патогенеза является актуальной задачей.
Цели обучения:
- Общая: врач-специалист должен иметь представление о регуляции жирового обмена в организме; обладать способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу причин и механизмов развития нарушений жирового обмена; способностью и готовностью выявлять у пациентов основные критерии метаблического синдрома; способностью и готовностью назначать больным адекватное лечение.
- Учебная: Знать патогенез метаболического синдрома, современные методики диагностики метаболического синдрома; уметь различать коэффициент атерогенности, ИМТ и степень ожирения у больного; владеть общими принципами диагностики метаболического синдрома, алгоритмом лечения метаболического синдрома.
4. Место проведения семинарского занятия: занятие проводится в учебной комнате на базе кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии.
5. Оснащение занятия: Занятие оснащено 2 таблицами, на которых представлены схема патогенеза метаболического синдрома. Анализ данных биохимического исследования крови с подсчетом индекса атерогенности.
6. Структура содержания темы
Хронокарта семинарского занятия
№ п/п | Этапы практического занятия | Продолжительность (мин) | Содержание этапа и оснащенность |
1. | Организация занятия | 5 | Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся |
2. | Формулировка темы и цели | 5 | Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия |
3. | Контроль исходного уровня знаний, умений | 20 | Тестирование |
4. | Раскрытие учебно-целевых вопросов | 10 | Представление целей занятий, актуальности темы |
5. | Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль): а) представление курируемых больных; б) выделение симптомов и синдромов у курируемого больного; в)анализ патофизиологических связей в выделенных синдромах; г) разбор курируемых больных; д) выявление типичных ошибок | 120 | Работа: б) с историями болезни; в) решение задач. |
6. | Итоговый контроль знаний письменно или устно с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия | 15 | ситуационные задачи |
7. | Задание на дом (на следующее занятие) | 5 | Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания (составить схемы, алгоритмы, таблицы и т. д.) |
Всего: | 180 |
7. Аннотация.
Классификация гиперлипопротеидемий Фридрексена (принята ВОЗ)
Клиническая классификация гиперлипопротеидемий
Первичные ГЛП | Вторичные ГЛП |
1. Полигенные ГЛП 2. Моногенные ГЛП Семейная гиперхолестеринемия Семейная комбинированная гиперлипидемия Дисбеталипопротеидемия Семейная эндогенная гипертриглецеридемия Семейная хиломикронемия | Сахарный диабет Хронический алкоголизм Гипотириоз Обструктивные заболевания печени Нефротический синдром Терапия бета-блокаторами, диуретиками |
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Патогенез
Согласно современным представлениям, объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома - первичная инсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия.
Инсулинорезистентность - это снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации. В развитии нарушений чувствительности к инсулину могут иметь значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора (СИР-1), гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, адренорецепторов, фактора некроза опухолей-а.
Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических расстройств играет жировая ткань абдоминальной области, нейрогормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, повышенная активность симпатической нервной системы.
Значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани (по данным КГ соответствующее площади 130 см2), как правило, сочетается с метаболическими нарушениями. Установлена четкая корреляция между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии (ОТ). Висцеральной жировой ткани, имеющей площадь130 см2 как у мужчин, так и женщин в возрасте до 40 лет, соответствует окружность талии 100 см, в возрасте 40-60 лет - 90 см.
Гормональные нарушения, сопутствующие висцерально-абдоминальному ожирению:
• повышение кортизола
• повышение тестостерона женщин
• снижение прогестерона ¯
• снижение тестостерона у мужчин ¯
• снижение соматотропного гормона ¯
• повышение инсулина
• повышение норадреналина .
Клиническая картина
Основные симптомы и проявления метаболического синдрома:
• абдоминально-висцеральное ожирение
• инсулинорезистентность и гиперинсулинемия
•дислипидемия (липидная триада)
• артериальная гипертония
• нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2 типа
• ранний атеросклероз/И БС
• нарушения гемостаза
• гиперурикемия и подагра
• микроальбуминурия
•гиперандрогения.
В целом дислипидемия при абдоминально-висцеральном ожирении характеризуется:
• повышением уровня СЖК
• гипертриглицеридемией
• снижением ХЛ ЛВП ¯
• повышением ХЛ ЛНП
• увеличением содержания мелких плотных частиц ЛНП
• повышением уровня аполипротеина В
• увеличением соотношения ХЛ ЛНП/ХЛ ЛВП
•выраженным постпрандиальным подъемом уровня липопротеинов, богатых триглицеридами.
Наиболее частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме является липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ХЛ ЛВП и повышения фракции мелких плотных частиц ЛНП.
Диагностика
Наиболее точными и доступными показателями, которые можно использовать при обследовании больных без клинических проявлений синдрома, являются:
• величина окружности талии, как маркер абдоминально-висцерального ожирения
• уровень триглицеридов, как показатель, коррелирующий с наличием мелких плотных частиц ЛНП
• уровень аполипротеина В, как показатель атеро-генных липопротеидов (при отсутствии возможности его определения, вычисляется коэффициент атерогенности - отношение ХЛ ЛНП/ХЛ ЛВП)
• уровень инсулина натощак, как косвенный показатель инсулинорезистентности.
Схема обследования больных на стадии доклинических проявлений:
• выявление наследственной предрасположенности к ожирению, СД, ИБС, АГ
• социальный анамнез (особенности образа жизни, пищевые привычки)
• антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ)
• мониторинг артериального давления, ЭКГ-иссле-дование
• определение биохимических показателей уровня триглицеридов, холестерина ХЛ ЛВП, ХЛ ЛНП, апо-В плазмы
• определение глюкозы крови натощак
• инсулина крови натощак
• по показаниям - проведение глюкозо-толерантно-го теста.
При наличии поздних проявлений метаболического синдрома, таких как НТГ или СД 2 типа, диагноз метаболического синдрома можно поставить при наличии двух из нижеперечисленных признаков метаболического синдрома:
ОТ/ОБ у мужчин >0,9, у женщин >0,85,
АД > 160/9 мм рт. ст.,
Триглицериды >1,7 ммоль/л,
Микроальбуминурия >20 мг/сут,
С-ЛВП <0,9 у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин.
Лечение
Больным с выраженной дислипидемией, неподдающейся коррекции диетотерапией, назначаются гиполипидемические препараты: статины (ловастатин, сим-вастатин, правастатин) или фибраты. Решение о меди-каметозном лечении дислипидемии базируется как на данных определения уровня липидов после соблюдения гиполипидемической диеты не менее 3-6 мес., так и на данных определения суммарной степени риска развития атеросклероза.
При развитии у больных СД 2 типа проводится соответствующее лечение. Назначая симптоматическую терапию (гипотензивными и мочегонными препаратами) больным с метаболическим синдромом, имеющим артериальную гипертензию, необходимо учитывать влияние этих препаратов на показатели липидного и углеводного обменов.
Применение тиазидовых и петлевых диуретиков в высоких дозах может привести к повышению уровня триглицеридов, общего холестерина и ХЛ ЛПН. Эти нежелательные эффекты диуретиков могут быть нивелированы назначением их в низких дозах в сочетании с диетой, В-блокаторы, особенно неселективные, в высоких дозах могут увеличивать уровень триглицеридов, приводить к усугублению инсулинорезистентности, развитию дислипидемии и снижению уровня ХЛ ЛПВ. Поэтому предпочтительны ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, адреноблокаторы, селективные В блокаторы.
Следует учитывать, что при наличии у больного высокого суммарного риска развития СД 2 типа или сердечнососудистых заболеваний используется весь комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий.
8.Вопросы по теме занятия.
1. Основные патофизиологические аспекты нарушений липидного обмена.
2. Оценка нарушений липидного обмена (расчет коэффициента атерогенности, ИМТ), патогенез дислипопротеидемий,
3. Типы ожирения, некоторые различия между висцеральными и подкожными жировыми клетками.
4. Метаболический синдром: причины, основные звенья патогенеза, принципы коррекции.
9.Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. Нарушение эмульгирования, расщепления и всасывания жира в ЖКТ связано:
1) с дефицитом желудочного сока
2) с дефицитом слюны
3) с дефицитом желчи
4) с дефицитом панкреатического сока
5) с дефицитом кишечного сока
Правильный ответ: 3
2.Эндокринные механизмы ожирения обусловлены:
1) избытком в пище углеводов
2) избытком в пище жиров
3) избытком инсулина
4) недостатком инсулина
5) избытком в пище белков
Правильный ответ: 3
3.Липопротеиды очень низкой плотности синтезируются:
1) в печени
2) в почках
3) в селезенке
4) в легких
5) в мышцах
Правильный ответ: 1
4. Функцией липопротеидов высокой плотности является:
1) удаление избытка холестерина из мембран клеток
2) транспорт холестерина к клеткам
3) транспорт липидов к клеткам слизистой ЖКТ
4) удаление липидов из печени
5) транспорт липидов к клеткам
Правильный ответ: 1
5. Антиатерогенные липопротеиды это:
1) ЛПВП
2) ЛПНП
3) ЛПОНП
4) ЛППП
5) Хиломикроны
Правильный ответ: 1
6. Стеаторея – это:
1) резкое увеличение жира в кале
2) появление крови в кале
3) увеличение желчных пигментов в кале
4) появление крови в моче
5) повышение билирубина в крови
Правильный ответ: 1
7. Женщины доклимактерического периода болеют атеросклерозом реже, чем мужчины потому, что:
1) у них в крови больше ЛПВП
2) меньше ЛПОНП
3) больше ЛПНП
4) больше хиломикронов
5) меньше ЛПВП
Правильный ответ: 1
8. При каком значении холестеринового коэффициента атерогенности имеется риск развития атеросклероза?
1) > 3,0;
2) < 3,0;
3) < 5,0;
4) > 2,5;
5) > 1,0
Правильный ответ: 1
9.Ожирение эндокринной природы может быть обусловленно:
1) гипертиреозом;
2) адипозо-генетальной дистрофией;
3) гиперпролактинемией;
4) СД I типа;
5) Гипокортизолизмом
Правильный ответ: 2
10.Липолиз в организме тормозит:
1) инсулин;
2) адреналин;
3) соматотропный гормон;
4) глюкагон;
5) тироксин
Правильный ответ: 1
10.Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача №1
В клинику поступил мужчина 43 лет с жалобами на частые головные боли в затылочной области, периодически возникающую жажду и сухость во рту. При осмотре обращает на себя внимание избыточная масса тела пациента, признаки ангиопатии нижних конечностей.
1. О какой патологии можно думать в данном случае?
2. Назовите компоненты данного синдрома.
3. Патогенез данной патологии.
4. Возможно ли воздействовать на течение данного заболевания путем лечебно-профилактических мероприятий?
Эталоны ответов:
1. Метаболический синдром.
2. Компоненты МС:
абдоминальная форма ожирения;
дислипидемия;
повышение артериального давления;
инсулинорезистентность и/или нарушение толерантности к
глюкозе;
высокая активность сосудистого воспаления;
предрасположенность к тромбозам.
3. В жировой ткани из-за пониженной антилиполитической активности инсулина развивается избыточный липолиз, в результате которого происходит значительный выброс в кровоток свободных жирных кислот. Это приводит к повышению уровня глюкозы, триглицеридов и ЛПНП, продуцируемых печенью. СЖК также снижают чувствительность к инсулину мышц путем ингибирования инсулин-опосредованного транспорта глюкозы. При избытке СЖК захват глюкозы в мышцах снижается, что способствует развитию компенсаторной гиперинсулинемии и гиперлептинемии, которые стимулируют симпатическую нервную систему.
Повышение уровня глюкозы, СЖК приводит к повышению секреции инсулина клетками поджелудочной железы. Гиперинсулинемия вызывает повышение реабсорбции натрия, активацию симпатоадреналовой системы, что вызывает развитие артериальной гипертензии. Активация симпатической нервной системы под действием гиперинсулинемии и повышенного уровня свободных жирных кислот приводит к нарушению суточного ритма артериального давления. Кроме того, хроническая гиперинсулинемия способствует задержке натрия в организме в результате ускорения его реабсорбции, что увеличивает объем жидкости и общее периферическое сосудистое сопротивление.
Продуцируемые адипоцитами и макрофагами провоспалительные цитокины, такие как ФНО-альфа, ИЛ-6, усугубляют выраженность инсулинорезистентности, активируют липолиз в адипоцитах, что еще больше вызывает повышение уровня СЖК. Провоспалительные цитокины и СЖК также повышают синтез фибриногена, что смещает систему гемостаза в сторону тромбообразования.
4.Да, возможно.
Задача №2
При проведении профилактического осмотра у пациента 46 лет были получены следующие результаты: окружность талии 116 см, уровень триацилглицеридов сыворотки крови 2,11 ммоль/л, уровень гликемии 7,2 ммоль/л.
1. О каком заболевании можно думать у данного человека?
2. Какие показатели липидного спектра будут также свидетельствовать в пользу Вашего предположения?
3. Дайте определение понятия «ожирение». Виды ожирения по характеру изменения жировой ткани.
4. К чему приводит избыточное поглощение свободных жирных кислот гепатоцитами?
Эталоны ответов:
1. Метаболический синдром.
2. Низкие значения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности.
3. Ожирение – избыточное накопление липидов в организме в виде триглицеридов. Гипертрофическое и гиперпластическое.
4. Повышается синтез триацилглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности
Задача №3
При дообследовании больной 57 лет по поводу впервые выявленного сахарного диабета 2-го типа выставлен диагноз – метаболический синдром.
1. Какие разновидности локального ожирения Вы знаете и какое из них характерно для метаболического синдрома?
2. Механизм нарушений липидного обмена при метаболическом синдроме.
3. Назовите сигнальные молекулы паракринного и эндокринного действия, участвующих в патогенезе МС. Основные эффекты лептина.
4. Риск развития каких заболеваний значительно возрастает у пациентов с диагнозом метаболический синдром?
Эталоны ответов:
1. 2 вида: андроидное и гиноидное. Для метаболического синдрома характерно развитие андроидного типа ожирения. Андроидное и гиноидное ожирение.
Андроидный (яблочный) тип ожирения характеризуется отложением жира на животе и верхней части туловища. При гиноидном (грушевидном) типе жир откладывается на бедрах, ягодицах. Первый тип характерен для мужчин, второй – для женщин, что зависит от распределения α2-адренорецепторов в разных отделах жировой ткани.
2. Увеличение доли висцеральных липоцитов приводит к активации метаболизма в гепатоцитах и способствует развитию стеатоза печени и дислипемии. Возникает гиперлипопротеидемия IV типа, происходит усиленный обмен эфирами ХС между ЛПОНП и ЛПВП. Из-за этого время циркуляции и концентрации ЛПВП сокращается, липопротеидные фракции обогощаются триглицеридами, средний размер частиц ЛПНП становится под действием липопротеиновой липазы меньше, а их атерогенный потенциал – выше. Дислипидемия и гипергликемия вместе с гиперинсулинемией оказывают атерогенное действие на сосуды.
3. Лептин, ФНО-α, ИЛ-1, 6, 8, ингибитор активатора плазминогена I типа, белок-стимулятор ацилирования, ангиотензин II, резистин, адипсин, белок, родственный протеину агути, трансформирующий фактор роста-β, адипофилин, Адипонектин. Лептин уменьшает аппетит и повышает расход энергии организмом. Лептин подавляет образование и выделение гипоталамусом нейропептида Y.
4. Кардиоваскулярных заболеваний.
Задача №4
В стационаре при проведении комплексного обследования пациента по поводу гипертонической болезни среди прочих получены следующие результаты: уровень гликемии 6,5 – 8,1 ммоль/л в течение суток, индекс массы тела более 40 кг/м2.
1. О наличии какого диагноза в данном случае можно думать?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения Вашего предположения?
3. На основании какого индекса определяется тип ожирения?
4. Как Вы считаете, какие специалисты в дальнейшем должны совместно наблюдать и лечить данного пациента?
Эталоны ответов:
1. Метаболический синдром.
2. Исследование липидного спектра сыворотки крови, эугликемический клэмп-тест, соматометрия.
3. Индекс талия/бедро.
4. Кардиолог и эндокринолог.
Задача №5
В стационар обратился больной с жалобами на преходящее чувство онемения в конечностях, немотивированную жажду и сухость во рту. При осмотре обращают на себя внимание следующие факты: рост 177 см, вес 109 кг, АД 160-180/90-110 мм. рт. ст., конечности прохладные в дистальных отделах, пульсация на тыле левой стопы отсутствует.
1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?
2. Назовите диагностические критерии предполагаемого Вами заболевания.
3. Что способствует формированию инсулинорезистентности и в последующем сахарного диабета 2-го типа при предполагаемом Вами заболевании?
4. Механизмы формирования феномена инсулинорезистентности.
Эталоны ответов:
1. Метаболический синдром.
2. Критерии метаболического синдрома:
абдоминальное ожирение;
высокий уровень триацилглицеридов сыворотки крови;
низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности;
артериальная гипертония;
гипергликемия.
3. Ожирение
4. Дефицит РИ (рецепторов инсулина); снижение афинности к рецептору инсулина, дефицит цитоплазматических белков-субстратов рецепторов инсулина, нарушения протеинкиназного каскада, нарушение синтеза и транслокации ГЛЮТ-4.
11.Перечень и стандарты практических умений.
1. Анализировать характер и тяжесть нарушений функций жизненно важных органов на каждом этапе заболевания.
2. Определять степень влияния патологического процесса на пораженный орган, а также на другие жизненно важные органы и системы организма больного.
3. Выявлять взаимосвязи патогенеза заболевания и его клинических проявлений.
4. Оценивать специфическую и не специфическую реактивность больного и учитывать ее особенности при выборе методов лечения у конкретного больного.
5. Грамотно использовать и интерпретировать данные методов функциональной диагностики для объяснения происхождения и механизма симптомов заболевания, выбора патогенетического лечения.
6. На основании знания этиологии и патогенеза заболеваний выбрать оптимальные методы патогенетической терапии и обосновать их.
12. Рекомендованная литература по теме занятия:
№ п/п | Наименование, вид издания | Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы) | Место издания, издательство, год | Кол-во экземпляров | |
в библиотеке | на кафедре | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | Атлас по патофизиологии: учеб. пособие | М.: . информ. агенство», 2007 | 2 | ||
2. | Патофизиология: учебник | М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008 | 76 | ||
3. | Патологическая физиология. Конспект лекций. | , | М.:ЗАО «ЭКСМО», 2007 | 1 | |
4. | Руководство к практическому курсу патофизиологии: учеб. пособие. | , Е. Жданова, | Ростов-на-Дону: «Феникс» 2007 | 2 | |
5. | Общая патофизиология: учеб. пособие. | Ростов-на-Дону: «Феникс» 2007 | 1 | ||
6. | Патофизиология в 2т.: учебник | под ред. | М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2012 | 150 | |
7. | Патофизиология: рук-во к занятиям: учеб.-метод. пособие | под ред. | М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010 | 1 | |
8. | Патофизиология: рук-во к практ. занятиям: учеб.- пособие. | под ред. , | М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011 | 2 | |
9. | Патологическая физиология: интерактивный курс лекций | , , | М.: . информ. Агенство», 2007 | 7 | |
Электронные ресурсы | |||||
10. | ЭБС КрасГМУ | ||||
11. | БД Med Art | ||||
12. | БД Медицина | ||||
13. | ЭБС Консультант студента | ||||
14. | БД Ebsco |
