ХАРАКТЕРИСТИКА ПОМЕЩЕНИЯ ХРАНЕНИЯ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

ЗАЯВИТЕЛЬ ___________________________________________________________

(наименование юридического лица)

АДРЕС ________________________________________________________________

(индекс, полный почтовый адрес)

Принадлежность площади _____________________________________________

(собственная или арендованная)

Арендодатель _________________________________________________________

Характеристика здания ________________________________________________

(этаж, наличие отдельного входа, наличие санитарной комнаты)

Описание

Приемно-распаковочная

Экспедиция

ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ХРАНЕНИЯ ЛС

Административно-бытовые и прочие (в т. ч. кабинет заведующего)

При комнатной температуре

При особом температурном режиме

t (2-8 гр С) t (12-15 гр С)

1

2

3

4

5

6

7

Расположение в здании *

Площадь

Освещение

Отопление

Пол **

Стены **

Потолки **

Холодильное оборуд-ние ***

Шкафы

Стеллажи

Поддоны

Термометры/ Гигрометры

Средства малой механизации

Соблюдение сохранности

Телефон ____________________________ телефакс __________________________________

Занимаемая площадь: общая _____________________________________________________

В том числе: полезная __________________________________________________

Численность работников (общая): _________________________________________________

В том числе сертифицированных провизоров ________________ фармацевтов ___________

МП

ФИО и подпись руководителя

* - указатьэтаж, № комнаты, согласно плана БТИ, действующего на момент представления документов

**- указать отделочный материал

***- указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации