Т А Л О Н - К О Р Е Ш О К

Т А Л О Н - У В Е Д О М Л Е Н И Е

№ ________________

№ _________________

Заявление принято от

Заявление принято

___________________________________ ___________________________________

(инициалы, фамилия заявителя,

наименование учреждения, телефон)

___________________________________

(специальное звание оперативного

дежурного по территориальному органу Министерства внутренних дел Российской Федерации, Ф. И.О.)

___________________________________

Краткое содержание _________________

___________________________________

(№ по КУСП) ___________________________________

___________________________________

___________________________________

(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, адрес и служебный телефон)

(№ по КУСП)

___________________________________

"___" час. "___" мин.

___________________________________

"____" ________________ 20___ г.

Подпись сотрудника, принявшего заявление ____________________________

Подпись дежурного ___________________________________

(инициалы, фамилия)

"____" _________________ 20____ г.

Подпись лица, получившего талон-уведомление

___________________________________

"___" час. "___" мин.

"___" _______________ 20____ г.