_________________________________________________

( наименование муниципального образования, субъект Российской Федерации)

подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся члены Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», поддерживаем самовыдвижение кандидатом для участия в предварительном внутрипартийном голосовании по определению кандидатур для последующего выдвижения кандидатом ___________________________ (в депутаты представительного органа муниципального образования, на иную выборную должность в органе местного самоуправления)

гражданина Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося ________________________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

проживающего ___________________________________________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства

Контактный телефон

Номер партийного билета

Дата внесения подписи

Подпись

1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, подпись и дата ее внесения)