Анкетные данные

АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ

Заполняет турагентство № тура: __________________________________ Дата выезда: __________________________________ От турагентства: _________________________________ Город: _________________________________ Ответственный сотрудник: ________________ тел/факс: (______)____________e-mail_____________

1. Ф. И.О._____________________________________________________________________________________

2. Фамилия при рождении______________________________________________________________________

3. Дата рождения________________________________ Полных лет__________________________________

4. Место рождения (согласно загранпаспорта)____________________________________________________

5. Гражданство в настоящее время __________________ Гражданство при рождении _________________

6. Сведения о семейном положении:

· Семейное положение Холост/Не замужем Женат/Замужем Разведен/а Вдовец/Вдова

· Дата заключения брака _________Дата расторжения брака_________ Дата смерти супруга/и_________

· Ф. И.О. супруга/ги_______________________________Дата рождения_________ Гражданство _________

· Девичья фамилии супруги___________________________________________________________________

· Место рождения супруга/ги __________________________________________________________________

7. Сведения о ваших родителях:

· Ф. И.О. отца____________________________________Дата рождения_________ Гражданство _________

· Ф. И.О. матери__________________________________Дата рождения_________ Гражданство _________

8. Данные загранпаспорта: серия______ №___________ кем выдан:___________ срок действия до_____

9. Данные паспорта РФ: серия_______ №__________ выдан:_______________________________________

10. Адрес по прописке область___________________город ________________улица___________________

дом__________________корпус__________________квартира__________________индекс________________

11. Фактический адрес: область___________________город ________________улица___________________

дом__________________корпус__________________квартира__________________индекс________________

12. Домашний телефон (_______)_________________ Мобильный телефон (_______)__________________

13. Личная почта (e-mail)________________________________________________________________________

14. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (если имеется)_______________________________

15. Пенсионер Безработный (для пенсионеров и безработных 19, 20, 21, 22 пункты не заполнять)

16. Должность/звание __________________________________________________________________________

17. Место работы/учебы________________________________________________________________________

18. Рабочий адрес/адрес места учебы:

Область __________________________ город _______________________улица__________________________

дом___________________________корпус___________________________ индекс________________________

19. Рабочий тел./тел. места учебы (_______)_______________________________________________________

20. Были ранее отказы в визе в страны Шенгенского соглашения ДА НЕТ

21. Какие страны Шенгенского соглашения посещали и когда (за посл. 3 года):

Страна выдавшая визу	Срок действия визы

Я согласен (-на)с тем, что в случае необходимости в выдаче визы указанные мною в настоящем заявлении анкетные данные могут быть переданы компетентным органам власти государств - участников Шенгенского соглашения. Заявляю, что настоящая анкета заполнена мною добросовестно, правильно и полностью. Так как сообщение ложных сведений влечет за собою отказ в выдаче визы или ее аннулирование и ответственность на основании законодательства государств – участников Шенгенского соглашения. Свидетельствую, что все прилагаемые документы и копии подлинные. Обязуюсь покинуть территорию государств – участников Шенгенского соглашения не позднее срока действия выданной мне визы. Мне известно, что наличие визы является только одним из условий для въезда на территорию государств – участников Шенгенского соглашения. В случае отказа мне во въезде я не имею права на компенсацию за нанесенный ущерб.

Дата ________________________ Подпись _______________________________