В Южно-Сахалинский городской суд

ИСТЕЦ:____________________________

( ф. и.о., адрес, телефон)

ОТВЕТЧИК__________________________

( наименование, адрес, телефон)

Цена иска:___________ руб.

Госпошлина:__________руб.

И С К О В О Е З А Я В Л Е Н И Е

О возмещении ущерба, причиненного дорожно-транспортным происшествием

«____»________200__г. на _________(место совершения ДТП) произошло дорожно-транспортное происшествие. Я, управляя автомобилем _________________(наименование а/м, госрегистрационный номер), принадлежащим мне на праве собственности, двигался в направлении _____по улице_____ в городе ___

Водитель______________(ф. и.о. ответчика), управляя автомобилем (наименование, государственные регистрационный номер), нарушил правила дорожного движения( при возможности указать пункт Правил) и совершил наезд на мой автомобиль, чем причинил автомобилю технические повреждения в виде_____________ (какие повреждения).

Вина ответчика заключается в том, что он___________( в чем заключается) и подтверждается____________ (привести доказательства).

Согласно акт осмотра автомобиля №______от_______ и смете (калькуляции, заключение) о стоимости восстановительного ремонта, составленной_____________(кем), стоимость восстановительного ремонта составит _____руб. Расходы по оплате услуг эксперта составили__________, что подтверждается________( квитанцией №, дата), расходы за________ (указать иные расходы) составили_________, что подтверждается (чем), Общая сумма причиненного мне материального ущерба составляет________рублей.

Ответственность ответчика на момент столкновения не была застрахована.

На основании изложенного, прошу суд:

Взыскать с __________ (ф. и.о. ответчика) в мою пользу причиненный материальный ущерба в сумме_______, расходы по уплате государственной пошлины в сумме______, а всего_____ _рублей.

Приложение:
1. Копии искового заявления с приложенными документами по числу ответчиков и третьих лиц

2. Копия документов, подтверждающих право собственности на автомобиль истца

Справка ГИБДД Акт, калькуляция, смета о стоимости восстановительного ремонта (отчет об оценке) Иные письменные доказательства ущерба Квитанция об уплате государственной пошлины (от цены иска)

Дата, подпись