Выборы Главы
города Дубны Московской области
В территориальную избирательную комиссию
города Дубны Московской области
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________
выдвинутого ___________________
(наименование
______________________________/
в порядке самовыдвижения
Заявление.
Даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Главы города Дубны Московской области.
В случае избрания обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании представить в территориальную избирательную комиссию города Дубны Московской области копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом _________________________________________________________________________,
(наименование должности)
либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня на должность кандидата на Главу города Дубны Московской области.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения – __ _________ ____ г., место рождения __________________________________
(день) (месяц) (год)
_________________________________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства – ___________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)
вид документа – ___________________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность – _______________________________________
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт Российской Федерации)
выдан – __________________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
ИНН – ______________________________, гражданство ________________________________,
(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
профессиональное образование – ____________________________________________________
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей
_________________________________________________________________________________
образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документов об образовании и о квалификации)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий – _________________
_________________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
_________________________________________________________________________________
и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, так же
_________________________________________________________________________________
сведения о дате снятия или погашения судимости)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
«___»__________2014 г.
