Служебные отметки Регистратора:

Исх.№________________________________

Вх. №_____________________ от________________

Дата выдачи___________________________

Исполнитель_________________________________

Исполнитель__________________________

ТРЕБОВАНИЕ ЭМИТЕНТА

В соответствии с настоящим требованием прошу внести в реестр владельцев именных ценных бумаг запись о списании с лицевого счета зарегистрированного лица и зачислении на лицевой счет эмитента, следующих ценных бумаг, неоплаченных (неполностью оплаченных) зарегистрированным лицом в соответствии с решением об их размещении (договором, на основании которого производилось распределение ценных бумаг при учреждении эмитента):

Полное наименование эмитента _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Вид, категория (тип) ценных бумаг

Гос. регистрационный номер выпуска

Количество ценных бумаг

(цифрами и прописью)

Номинальная стоимость

(цифрами и прописью)

ДОКУМЕНТЫ, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР

(указать наименование и реквизиты(номер, дата) документов:договор о распределении при учреждении, решение о размещении и др.)

­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________________________________________________

ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО, ПЕРЕДАЮЩЕЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ:

№ счета

 
Вид Зарегистрированного лица:

q Владелец

q Номинальный держатель

q Доверительный управляющий

 

Ф. И.О. (полное официальное наименование)_________________________________________________________

 

(Документ, удостоверяющий личность, документ о внесении записи в ЕГРЮЛ и др.)
 
_______________________________________________________________________________________________

 

Наименование документа ________________________________________________________________________

Серия, номер (гос. регистрации, ОГРН) ______________________________________________________________

_________________________________________________________Дата выдачи «_____» ___________ ______ г.

 

Наименование органа, осуществившего выдачу документа (гос. регистрацию, внесение записи в ЕГРЮЛ)

 

________________________________________________________________________________________________

 

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ:

 

По доверенности №_______ от «____»___________ _____ г.

 

Фамилия Имя Отчество_________________________________________________________________________

 

Наименование документа _______________

 

Серия ___________ Номер __________ Дата выдачи «_____»__________ _______ г.

Дата выдачи «____»_____________ ______ г.

Наименование органа, осуществившего регистрацию (выдачу)________________________________________

 

 

 

Исх. №______________ от «____»_________ ______ г.

Подпись руководителя эмитента

(уполномоченного представителя)

________________/_________________/

подпись Ф. И.О.

М. П.