АКТ
передачи ртутьсодержащих отходов
согласно Договора № _________
А. Информация об отправителе (заполняется заказчиком)
Отправитель____________________________________________________________наименование организации
Адрес__________________________________________________________________фактический адрес нахождения
3. Основание на передачу___________________________________________________
№ и дата предоплаты
4. Телефон (факс)___________________________________________
5. Отправил _______________________________________________________________
должность, ФИО, подпись
М. п.
__________________________________________________________________________
Б. Информация об отходах (заполняется заказчиком)
№ п/п | Наименование | Ед. изм. | Кол-во отходов | Тара | Кол-во упаковок |
1. | Лампы люминесцентные | шт |
|
|
|
2. | Лампы дугоразрядные | шт |
|
|
|
3. | Термометры промышленные | шт |
|
|
|
4. | Термометры медицинские | шт |
|
|
|
5. | Тонометры | шт |
|
|
|
6. | Игнитроны | шт |
|
|
|
7. | Ртуть металлическая | кг |
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
6. Получил ________________________________________________
должность, ФИО, подпись
В. Удостоверение транспортирующей организации
1. Перевозчик_______________________________________________________________
наименование организации
2. Водитель_________________________________________________________________
ФИО, подпись
3. Автомобиль _______________________ 4. Гос. номер___________________________
марка автомобиля
Г. Удостоверение получателя (заполняется исполнителем)
1. Получатель: Муниципальное унитарное предприятие города Кургана «Меркурий»
2. Адрес: г. Курган, ул.
3. Номер лицензии: рег. № ОТ-55-000от 01.01.2001г.
№ п/п | Наименование | Ед. изм. | Кол-во отходов | Тара | Кол-во упаковок |
1. | Лампы люминесцентные | шт |
|
|
|
2. | Лампы дугоразрядные | шт |
|
|
|
3. | Термометры промышленные | шт |
|
|
|
4. | Термометры медицинские | шт |
|
|
|
5. | Тонометры | шт |
|
|
|
6. | Игнитроны | шт |
|
|
|
7. | Ртуть металлическая | кг |
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
Принял_________________________________________________
должность, ФИО, подпись
Дата_______________________________ М. п.
