Утверждена
приказом ТФОМС НСО
от 2 1.06.2012 № 000
ТИПОВАЯ ПРОГРАММА
документальной комплексной проверки деятельности медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования.
Цель проверки: контроль за организацией деятельности медицинской организации по обеспечению доступности медицинской помощи; контроль целевого и эффективного использования средств обязательного медицинского страхования.
При проведении проверки подлежат рассмотрению следующие вопросы:
1. Общие сведения:
1.1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность медицинской организации.
1.2. Договоры со СМО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
1.3. Должностные лица, имеющие право первой и второй подписи банковских, кассовых, расчетных и других документов в проверяемом периоде.
1.4. Юридический и фактический адрес медицинской организации.
1.5. Сведения о результатах предыдущей проверки и устранении выявленных нарушений.
1.6. Документы, представленные к настоящей проверке.
2. Структура медицинской организации, соответствие видов предоставляемой медицинской помощи, видам деятельности, определенных лицензией.
3. Организация деятельности медицинской организации по оказанию стационарной, амбулаторной помощи, в том числе проверка фактического наличия развернутого коечного фонда по профилям в соответствии с приказом главного врача.
4. Доступность медицинской помощи:
4.1. Доступность медицинской помощи в части укомплектованности медицинской организации врачебным персоналом.
4.2. Соблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи.
4.3. Оценка возможности медицинской организации по предоставлению отдельных видов медицинской помощи.
4.4. Наличие договоров и порядок расчетов за оказанные диагностические услуги с межрайонными диагностическими центрами.
4.5. Соответствие госпитализированных больных по данным медицинской документации количеству пациентов, фактически находящихся на стационарном лечении (обоснованность госпитализации).
5. Организация деятельности медицинской организации по оказанию стационарозамещающей помощи.
5.4. Количество развернутых коек дневного стационара в соответствии с приказом главного врача;
5.5. Соответствие фактического количества коек дневного стационара отчетным данным (форма 14-МЕД «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС»).
5.6. Предоставление медицинской помощи в дневном стационаре за счет средств ОМС без привлечения личных средств граждан.
5.7. Организация работы по оказанию медицинской помощи в условиях стационара на дому.
5.8. Условия хранения медикаментов в дневном стационаре, соблюдение сроков годности лекарственных средств.
6. Обоснованность предоставления платных медицинских услуг.
6.1. Организация и порядок оказания платных медицинских услуг;
6.2. Договоры по оказанию платных медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию.
6.3. Организация оказания медицинской помощи по заключенным договорам ДМС.
6.4. Объемы платных медицинских услуг в суммовом выражении по видам помощи.
6.5. Структура использования средств, заработанных по платным услугам.
6.6. Сопоставление графиков работы медицинского персонала, участвующего в оказании платных медицинских услуг, с фактическим расписанием приема пациентов, оплативших медицинскую помощь.
6.7. Использование оборудования, помещений, расходных материалов, работа медицинского персонала при оказании медицинской помощи населению арендаторами с частной формой собственности; виды оказываемых медицинских услуг организациями с частной формой собственности, арендующих помещения на территории медицинской организации.
7. Экономические показатели работы медицинской организации:
7.1. Анализ выполнения государственного заказа в разрезе профилей и видов медицинской помощи.
7.2. Установление причин невыполнения (перевыполнения) государственного заказа.
7.3. Анализ выполнения функции врачебной должности.
7.4. Оборот койки.
8. Проверка операций по учету средств ОМС на расчетном счете:
8.1. Сведения о расчетном счете по учету средств ОМС.
8.2. Достоверность произведенных операций, отражение их в регистрах бухгалтерского учета.
8.3. Анализ банковских (кассовых расходов), произведенных за счет средств ОМС, в разрезе статей КОСГУ (таблица - в приложении к акту).
8.4. Обоснованность произведенных за счет средств ОМС кассовых расходов в соответствии с нормативными документами по ОМС и со структурой тарифов, действующих в системе ОМС:
- оплата за счет средств ОМС расходов, в соответствии со структурой тарифов на оказание медицинской помощи в системе ОМС;
- объем кассовых расходов по медикаментам, продуктам питания, мягкому инвентарю.
8.5. Проверка операций, произведенных за счет средств ОМС, через кассу медицинской организации.
8.6. Использование средств, поступивших в рамках одноканального финансирования (за 2012 год).
9. Заработная плата:
9.1. Наличие утвержденного штатного расписания и тарификационных списков, укомплектованность штатов.
9.2. Анализ среднемесячной заработной платы работников медицинской организации за счет всех источников финансирования.
9.3. Реальная заработная плата врачебного персонала.
9.4. Анализ укомплектованности и структуры прочего персонала.
9.5. Доля затрат на обеспечение расходов по оплате труда прочего персонала.
9.6. Анализ структуры заработной платы сотрудников в целом по медицинской организации.
9.7. Эффективность и целевое использование средств ОМС, направленных на оплату труда.
10. Материальные запасы, приобретенные за счет средств ОМС:
10.1. Обеспечение сохранности материальных ценностей, соблюдение порядка проведения инвентаризаций, принятие мер по их результатам.
10.2. Состояние учета и выполнение условий хранения медикаментов в аптеке (на складе) и в отделениях, в соответствии с требованиями инструкций МЗ РФ.
10.3. Объемы поступления и обоснованность списания медикаментов.
10.4. Анализ плановой и фактической стоимости койко-дня, пациенто-дня, посещения по медикаментам.
10.5. Обоснованность списания продуктов питания в соответствии с количеством пролеченных больных и по меню-требованиям.
10.6. Соответствие набора продуктов питания больных нормам, установленным МЗ РФ.
10.7. Правильность оплаты расходов за питание сотрудников.
10.8. Анализ плановой и фактической стоимости 1 койко-дня по продуктам питания.
10.9. Обеспеченность медицинской организации мягким инвентарем, обоснованность списания мягкого инвентаря.
10.10. Проверка фактического наличия и эффективности использования оборудования, приобретенного за счет средств ОМС.
10.11. Эффективность использования средств ОМС, поступивших на медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь:
- соблюдение требований Федерального закона от 01.01.2001 №94-ФЗ при заключении контрактов (договоров) на поставку медикаментов, продуктов питания, мягкого инвентаря;
- анализ цен на приобретенные медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь;
- приобретение медикаментов в соответствии с Областным перечнем лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании стационарной помощи.
10.12. Состояние расчетов с поставщиками, структура дебиторской и кредиторской задолженности.
11. Достоверность показателей отчетных данных формы №14 «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС».
12. Целевое использование средств субсидии на оплату дополнительной медицинской помощи (оформляется отдельным заключением):
12.1. Оплата дополнительной медицинской помощи врачам-терапевтам участковым, медицинским сестрам врачей-терапевтов участковых, врачам-педиатрам участковым, медицинским сестрам врачей-педиатров участковых, врачам общей (семейной) практики, медицинским сестрам врачей общей (семейной) практики в соответствии с сегментом Федерального регистра.
12.2. Оплата дополнительной медицинской помощи в соответствии с фактически отработанным временем.
12.3. Достоверность отчетов, предоставленных в ТФОМС НСО об использовании средств субсидии на оплату выполнения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.
13. Целевое и эффективное использование средств субсидии на оплату расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан (оформляется отдельным заключением):
13.1.Оплата труда медицинских работников, принимающих участие в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.
13.2. Приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.
13.3. Соблюдение требований Федерального закона -ФЗ при закупе расходных материалов для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.
13.4. Заключение договоров с медицинскими организациями, имеющими лицензии на требуемые виды работ (услуг), о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации; осуществление расчетов в соответствии с заключенными договорами.
13.5. Достоверность отчетных данных, предоставляемых в ТФОМС НСО об использовании средств дополнительной диспансеризации работающих граждан.
14. Целевое и эффективное использование средств субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (оформляется отдельным заключением):
14.1. Оплата труда медицинских работников, принимающих участие в проведении диспансеризации детей-сирот.
14.2. Приобретение расходных материалов, необходимых для проведения диспансеризации.
14.3. Соблюдение требований Федерального закона -ФЗ при закупе расходных материалов, необходимых для проведения диспансеризации детей-сирот.
14.4. Заключение договоров с медицинскими организациями, имеющими лицензии на требуемые виды работ (услуг), о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению диспансеризации детей-сирот; осуществление расчетов в соответствии с заключенными договорами.
14.5. Достоверность отчетных данных, предоставляемых в ТФОМС НСО об использовании средств диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
15. Целевое и эффективное использование средств финансового обеспечения региональной программы модернизации здравоохранения.
15.1. Наличие заключенных дополнительных соглашений к трудовым договорам с медицинскими работниками и положения о порядке и условиях установления стимулирующих выплат медицинскому персоналу.
15.2. Объем произведенных кассовых расходов за счет средств модернизации за проверяемый период.
15.3. Анализ денежных выплат медицинскому персоналу, участвующему в реализации мероприятий по внедрению стандартов стационарной медицинской помощи и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи.
15.4. Обоснованность расходования средств по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи на обеспечение лекарственными средствами и расходными материалами для проведения диагностических и лечебных мероприятий.
15.5. Расходование средств по внедрению стандартов стационарной медицинской помощи.
15.6. Соблюдение условий договора с органом исполнительной власти работниками, получившими единовременные компенсационные выплаты в соответствии с частью 12.2 статьи 50 Федерального закона -ФЗ (в ред. Федерального закона -ФЗ): обязанность медицинского работника работать в течение пяти лет по основному месту работы на условиях нормальной продолжительности рабочего времени.
16. Выводы, рекомендации.
