Общество с Ограниченной Ответственностью «Страховая компания «КОВЧЕГ» Москва, Протопоповский пер., д. 19, строение 13 Тел.: (4 |
|
ПРОГРАММА
Добровольного медицинского страхования
I. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ:
по настоящей Программе Исполнитель оказывает по медицинским показаниям застрахованным лицам Заказчика:
- амбулаторно-поликлиническую помощь,
- стоматологическую помощь,
- помощь на дому,
II. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь |
Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в период страхового случая - острого заболевания или обострения хронического заболевания по следующим медицинским специальностям: аллергологии, гастроэнтерологии, гинекологии, дерматологии, инфекционной, кардиологии, колопроктологии, неврологи, отоларингологии, офтальмологии, ревматологии, терапии, урологии, физиотерапии, хирургии, эндокринологии, маммологии, онкологии (до постановки диагноза), психотерапевта (первичный прием без проведения диагностических тестов).
Программа предусматривает оказание следующих медицинских услуг:
2.1.1. Лечебно-диагностические приемы врачей-специалистов по перечисленным выше специальностям.
2.1.2. Оформление (за исключением льготных) рецептов, медицинских справок (в в бассейн).
2.1.3. Диагностические исследования:
- общеклинические, биохимические, цитологические, микроскопические, серологические, гормональные и иммунологические (за исключением исследования гормонального и иммунного статуса), ПЦР первичная диагностика (не более 5 инфекций за период страхования);
- функциональная диагностика: ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ; РВГ; ФВД. Холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД (не более 1 раза за период страхования);
- ультразвуковые, в том числе ЭХО-КГ, и рентгенологические исследования внутренних органов и тканей, включая маммографию;
- эндоскопические исследования ЖКТ.
2.1.4. Лечебные процедуры и манипуляции:
- общие манипуляции и процедуры по страховому случаю в условиях процедурного кабинета для компенсации острого нарушения (состояния);
- амбулаторные оперативные вмешательства и анестезиологическое пособие при острых хирургических амбулаторных заболеваниях (за исключением косметических вмешательств);
- восстановительные методы лечения: физиотерапевтическое (электролечение, светолечение, теплолечение, лазеротерапия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия (кроме внутривенной), классический или сегментарный массаж (не более 1-ой условной массажной единицы одновременно) или ЛФК в комплексном лечении заболевания послужившего причиной обращения – до 10 процедур; до 5 сеансов мануальной терапии по назначению врача.
2.2. Стоматологическая помощь |
Программа стоматологической помощи предусматривает выполнение необходимых диагностических, терапевтических, хирургических и других лечебных манипуляций (услуг), направленных на лечение заболеваний зубов, челюстей, слизистой оболочки полости рта, травматических повреждений мягких тканей полости рта при остром или обостренном хроническом заболевании (страховое событие) и включает:
2.2.1. Диагностические услуги:
- первичный прием врача-стоматолога с заполнением зубной формулы и составлением плана лечения;
- рентгенодиагностика стоматологических заболеваний, в т. ч. компьютерная радиовизиография. Ортопантомография (не более 1 раза за период страхования).
2.2.2. Анестезия (обезболивание):
- местная анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая);
2.2.3. Услуги стоматолога-терапевта:
- терапевтическое лечение всех видов кариеса, пульпитов острых и обострений хронических периодонтитов с наложением пломб химической или световой (предпочтительно) полимеризации, пломбированием каналов зуба гуттаперчей методом латеральной конденсации;
- купирование острых проявлений воспалительного процесса в периапикальных тканях периодонта под ортопедическими конструкциями с созданием оттока экссудата (снятие коронки, трепанация коронки зуба, распломбировка корневых каналов, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, наложение лечебной пасты)
- восстановление коронковой части зуба без использования штифтов, при условии разрушения менее ½ коронки зуба.
- снятие зубного камня по медицинским показаниям, кроме ультразвуковых методов.
2.2.4. Услуги стоматолога-хирурга:
- неотложная стоматологическая помощь в часы приема при острой патологии.
2.3. Помощь на дому в пределах МКАД |
Программа помощи на дому включает в себя:
- первичный и повторный приемы врача-терапевта лечебного учреждения, к которому прикреплен застрахованный, с оказанием медицинской помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья, характеру заболевания не могут самостоятельно посетить лечебно-профилактическое учреждение, и нуждаются в постельном режиме (в пределах территориальных границ установленных по договору ДМС).
4 |
III. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ
ОOO «КОВЧЕГ» не несет ответственности при обращении Застрахованного по поводу следующих заболеваний (состояний) и их осложнений, а также не в праве принимать на страхование лиц, которые на момент заключения договора страхования:
§ являются инвалидами 1 группы по любому заболеванию, а также инвалиды детства;
§ состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических диспансерах (по поводу венерических заболеваний и заболеваний, передающихся половым путем).
Больны:
§ онкологическими заболеваниями, в том числе злокачественными заболеваниями крови, лимфы;
§ СПИДом или являются ВИЧ-инфицированными;
§ особо опасными инфекциями: чумой, холерой, оспой, желтой и другими высококонтагиозными вирусными геморрагическими лихорадками;
§ венерическими заболеваниями, а также заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем, их генерализованными формами, а также уреаплазмозом, урогенетальным микоплазмозом, гарднереллезом, папилломовирусной инфекцией;
§ психическими заболеваниями (в том числе алкоголизм, токсикомания, наркомания) и их осложнениями, а также иными травмами и соматическими заболеваниями, возникшими в связи с заболеваниями психической природы.
Не является страховым случаем обращение Застрахованного (Cтрахователя) в медицинское учреждение, фармацевтическую организацию по поводу следующих заболеваний (состояний):
§ травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением Застрахованным лицом действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;
§ умышленного причинения себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство, за исключением случаев, когда Застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
§ травматического повреждения в результате совершения Застрахованным лицом действий в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также заболеваний (состояний), причиной которых явилось употребление алкоголя, наркотических или токсических веществ;
§ психиатрических заболеваний и их осложнений, а также иных заболеваний (в т. ч. травм), возникших в связи с заболеваниями психической природы;
§ профессиональных заболеваний, вызванных воздействием химических, физических производственных факторов: лазерными излучениями; острой и хронической лучевой болезнью; туберкулезом, саркоидозом, муковисцедозом, псориазом, глубокими микозами, пр.;
§ хронической почечной или печеночной недостаточностью и требующих проведения хронического гемодиализа;
§ заболеваний органов и тканей, требующих трансплантации, имплантации и протезирования, пластической хирургии, ортодонтических нарушений, требующих протезирования зубов;
§ заболеваний сердечно-сосудистой системы, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и чувств, требующих сложного реконструктивного лечения;
§ беременности, услуг по планированию семьи, диагностике и лечению бесплодия, импотенции, генетические исследования, родовспоможения, за исключением вынужденного прерывания беременности по жизненным показаниям;
§ патологии беременности при сроках свыше 8-ми недель;
§ острых или хронических гепатитов А, B, С, D, E, F, G, за исключением острых случаев заболевания гепатитами А и В;
§ сахарного диабета 1 типа;
§ заболеваний, вызванных врожденной(ыми) аномалией(ями) и пороков (ами) развития, наследственными заболеваниями взрослого населения;
§ демиелинизирующих заболеваний нервной системы;
§ наследственных заболеваний, врождённых патологий (аномалий и формаций, хромосомных нарушений, детского церебрального паралича, системных поражений соединительной ткани, родовых травм.
OОО «СК «КОВЧЕГ» не оплачивает следующие медицинские услуги:
§ не предусмотренные договором страхования или не назначены лечащим врачом;
§ получены Страхователем (Застрахованным лицом) в медицинских, фармацевтических учреждениях, не имеющих лицензии на осуществление медицинской, фармацевтической деятельности.
§ полученные Страхователем (Застрахованным лицом) в связи с травматическим повреждением или иным расстройством здоровья, наступившим:
§ в связи с совершением им действий, имеющих признаки умышленного преступления;
§ в связи с умышленным причинением вреда своему здоровью, в том числе в связи с покушением на самоубийство, за исключением случаев, когда Застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
§ оказанные вне периода действия договора страхования или в течение установленного выжидательного периода.
§ Гидроколонотерапию, внутривенную лазеро и озонотерапию, гипербарическую и нормобарическую оксигенацию, гипоокситерапию;
§ Диагностику, лечение, процедуры и операции, проведимые с эстетической или косметической целью, или с целью улучшения психологического состояния, по поводу заболевания кожи и волос (в т. ч. бородавок, мозолей, контагиозных моллюсков, невусов, папиллом, аллопеции ит. д.), склеротерапию вен, коррекцию веса.
§ Проведение профилактических осмотров, сверх объемов, указанных в программе;
§ Организация стационара на дому или пребывание в стационаре одного дня
«КОВЧЕГ» не производит страховых выплат в связи с заболеваниями (состояниями) и травмами, вызванными:
§ воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
§ военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;
§ гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;
«КОВЧЕГ» не оплачивает следующие стоматологические услуги:
- Все виды протезирования зубов, в том числе имплантацию и подготовку к ним, включая удаление и депульпирование зубов, восстановление разрушенной коронки зуба с использованием анкерных штифтов; Лечение заболеваний парадонта сверх объемов, указанных в программе; Услуги, оказываемые в профилактических косметических целях (герметизация фиссур, снятие зубных отложений, покрытие зубов фторсодержащими препаратами и лаками, косметическое восстановление зубов, в т. ч. с применением виниров и ламинатов, отбеливание зубов, замену старых пломб без медицинских показаний и пр.) Лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими и ортодогтическими конструкциями; Лечебные манипуляции по поводу клиновидного дефекта с косметической или профилактической целью у взрослых; Устранение ортодонтических нарушений у детей и взрослых Протезирование и подготовка к нему
