№№ п/п

Время осмотра

Фамилия, имя, отчество водителя

Табельный №

Жалобы

Температура тела

Пульс

Артериальное

давление

Проба

на наличие алкоголя

Причины направления к врачу

Подпись среднего медработника, инспектора

1-я

2-я

Через 20 мин

1-я

2-я