Директору ГАОУ НПО ПЛ №56
Фамилия__________________________________ Имя ______________________________________ Отчество__________________________________ Дата рождения_____________________________ Место рождения (по паспорту)________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ | Гражданство:__________________________ Документ, удостоверяющий личность: паспорт/другой документ серия______________№_____________________ Когда выдан:______________________________ Кем выдан:_______________________________. __________________________________________ __________________________________________ |
Проживающий (ая) по адресу (регистрация по паспорту):____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Фактическое проживание: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Телефон домашний (для иногородних с кодом) :___________________________________________________
Телефон сотовый поступающего: _______________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на обучение по профессии: _____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
по очной форме обучения на места, финансируемые из республиканского бюджета
на места с полным возмещением затрат
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в _________году общеобразовательное учреждение (школа № ______ г. Октябрьский)
Другое образовательное учреждение: ОНК, ОКСТ, ОЭТ, _______
Аттестат / диплом Серия _______________№____________________
Академическая справка серия ________№ ________ от__________________
№ ИНН______________________________________________________________________________________
№ СНИЛС (страховое пенсионное свидетельство)__________________________________________________
Общежитие: нуждаюсь не нуждаюсь
Сведения о родителях или законных представителях (с кем проживает поступающий)
МАТЬ / МАЧЕХА /ОПЕКУН | ОТЕЦ / ОТЧИМ / ОПЕКУН | |
Фамилия | ||
Имя | ||
Отчество | ||
Проживает | ||
Место работы | ||
Должность | ||
Контактные телефоны (для иногородних – с кодом населенного пункта) | дом. сотовый | дом. сотовый |
«_____»_______________________20____г. __________________
(дата заполнения заявления) (подпись поступающего)
|
Начальное профессиональное образование получаю впервые , _____________________
(подпись поступающего)
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с Правилами приема и Уставом лицея ознакомлен (а) __________________________
(подпись поступающего)
Дата предоставления оригинала документа государственного образца об образовании до 30 августа 2012 г.
________________________
(подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии ____________________________
«_____»_______________________ 20 ___г.
Предоставленные документы:
документ об образовании
медицинская справка о состоянии здоровья (форма № 000, форма № 000/у)
карта прививок
4 фотографий 3х4
2 фотографии 5х6 (для учащихся на базе 9 классов)
характеристика
справка с места жительства с указанием состава семьи
копия паспорта
копия страхового пенсионного свидетельства
копия ИНН
копия страхового медицинского полиса
