Вх. №

ПОРУЧЕНИЕ

№ операции

___/___/20____ г. ___ ч.___мин.

НА НАЗНАЧЕНИЕ / ОТМЕНУ

___/____20 ____ г.

Исполнитель

РАСПОРЯДИТЕЛЯ СЧЕТА ДЕПО

Исполнитель

Дата поручения

Депонент

Полное официальное наименование – для юридических лиц, Ф. И.О. – для физических лиц

Инициатор операции

(депонент, Попечитель счета депо, Оператор счета депо)

Настоящим прошу:

Назначить распорядителя

Отменить полномочия распорядителя

по счету депо №

Распорядитель счета депо

Ф. И.О.

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

г.

Код подразделения

Кем выдан

Срок действия полномочий Распорядителя

Основание операции

(должность)

м. п.

(подпись)

(Ф. И.О.)