Акт годового технического осмотра группы машин

Форма №1

А К Т

годового технического осмотра группы машин

“____”______________ 20__ г.

Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора Немского района Пьянковым Александром Валентиновичем, совместно с _________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество присутствующих и участвующих при осмотре)

проведён годовой технический осмотр машин, состоящих на балансе в ____________________________________________________________

(предприятие, организация, ведомственная подчинённость)

При годовом техническом осмотре установлено следующее:

1. Представлено на годовой технический осмотр ______________ единиц следующих машин:

(кол-во)

№ п/п	Наименование	Государственный регистрационный знак	Порядковый номер завода-изготовителя	Наработка в мото-часах, (км) с начала эксплуатации	Год выпуска	Заключение о прохождении ГТО	№ талона о прохождении ГТО или отметки об его изъятии
Машины (рамы)	Двигателя	Коробки передач	Основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Прошли годовой технический осмотр _____ ед. машин.

Не прошли годовой технический осмотр _____ ед. машин, в том числе по причинам:

технической неисправности ____ ед., капитального ремонта ____ ед.,

несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации ____ ед.

2. Не представлено на годовой технический осмотр ____ единиц машин:

№ п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Причины непредоставления на годовой технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении годового технического осмотра
1	2	3	4	5

Руководитель предприятия, организации __________________

Бухгалтер (или лицо ведающее учётом) ____________________

Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора ________

Члены комиссии:_________________________________________

_________________________________________________________

Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении годового технического осмотра в количестве _____ единиц получил представитель предприятия, организации _____________________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)