Опись документов

(для переоформления лицензии)

Настоящим удостоверяется, что __________, представитель лицензиата ___________

ФИО наименование лицензиата

__________________ представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Курганской области принял «___»________ 20___г. за № ______ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений;

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно

представлено

1.

Заявление

2.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (государственная пошлина в размере 600 рублей)

3.

Оригинал действующей лицензии

4.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

Документы сдал:__________ Документы принял:_____________

_________________________ __________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М. П. М. П.

 

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения Курганской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений

(для юридического лица)

№

, выданной

(наименование лицензирующего органа)

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

на срок с

до

в связи с:

__________* изменением наименования вида деятельности, видов работ и услуг

__________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__________*изменением наименования юридического лица

__________*изменением места нахождения юридического лица

__________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

__________* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

________* изменением перечня выполняемых видов работ (оказываемых услуг), указанным в лицензии (прекращением выполнения работ)

Заявитель

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

(лицензиатах в случае слияния)

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Место нахождения юридического лица

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ (услуг) (согласно приложению)

Согласно приложению

Согласно приложению

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

Выдан _________________ ____________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ____________ № ______________

Выдан _________________ ____________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

8.

ИНН

9.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения ______ _______________________

Адрес налоговой инспекции _________________________

_________________________

Код подразделения ______ _______________________

Адрес налоговой инспекции _______________________

10.

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре

Выдан ___________________________________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________

Бланк: серия ________________ № ___________________

11.

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица

действующего на основании ________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений.

________*Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012г).

«_____» _________ 20_ г. Руководитель/представитель

организации-заявителя _____________________

ФИО, должность, подпись

М. П.

Приложение к заявлению

«___» __________20___г.

В Департамент здравоохранения

Курганской области

Перечень заявляемых работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_______________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

По адресам мест осуществления деятельности: ________________________________________________________________________

(указываются адрес места осуществления деятельности, с указанием вида обособленного объекта в соответствии с заключением ФСКН РФ о соответствии объектов и помещений)

№

Работы (услуги)

Примечание

в соответствии с действующей лицензией

заявленные

Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (далее - Перечень)

___Переработка

___Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня

___Хранение

___Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня

___ Перевозка

___ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня

___ Реализация

___ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня

___ Отпуск

___ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня

___Распределение

___ Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня

___ Приобретение

___ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня

___Использование

___ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня, в научных и учебных целях

___Использование

___ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня, в экспертной деятельности

___ Уничтожение

___ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня

Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня

___ Изготовление

___ Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня

___ Переработка

___ Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня

___ Хранение

___ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня

___ Перевозка

___ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня

___ Отпуск

___ Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня

___ Отпуск

___ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня

___ Реализация

___ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня

__ Распределение

___ Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня

___ Приобретение

___ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня

___Использование

___ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня, в медицинских целях

___Использование

___ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня, в научных и учебных целях

___Использование

___ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня, в экспертной деятельности

___ Уничтожение

___ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня

Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___ Разработка

___ Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___ Производство

___ Производство психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___ Изготовление

___ Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___ Переработка

___ Переработка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___ Хранение

___ Хранение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___ Перевозка

___ Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___ Отпуск

___ Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___ Отпуск

___ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___ Реализация

___ Реализация психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

__ Распределение

___ Распределение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___ Приобретение

___ Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___Использование

___ Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня, в медицинских целях

___Использование

___ Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня, в научных и учебных целях

___Использование

___ Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня, в экспертной деятельности

___ Уничтожение

___ Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня

___Культивирование

Культивирование наркосодержащих растений, включенных в перечень растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры и подлежащих контролю в Российской Федерации, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности

«_____» _________ 20__ г. Руководитель

организации-заявителя ___________________

ФИО, подпись

М. П.