Регистрационный номер |
Директору ГБОУ СПО «Лукояновский педагогический колледж им. » Сайгину Александру Ивановичу
От |
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность | |||
Место рождения | ||||
Серия | № | |||
Когда выдан: | ||||
Кем выдан: | ||||
Гражданство | ||||
Зарегистрированного(ой) по адресу | |
(индекс, область, район, город, улица, дом, кв.) | |
Проживающего(ей) по адресу | |
(индекс, область, район, город, улица, дом, кв.) | |
Телефон |
(домашний, мобильный)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня в число обучающихся на очную форму обучения на места, финансируемые из бюджета Нижегородской области по специальности |
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим предметам:
Документ о предыдущем образовании:
аттестат об основном общем образовании | серия | № |
| ||
окончил(а) в | году | ||||
(наименование учебного заведения)
Иностранный язык: английский | , немецкий | , французский | , другой | |||||||||||
не изучал(а) |
| |||||||||||||
Общежитие: нуждаюсь | , не нуждаюсь |
| ||||||||||||
О себе дополнительно сообщаю | ||||||||||||||
« | » | 2013 г. |
(подпись поступающего) (расшифровка подписи)
Среднее профессиональное образование получаю |
| ||||
впервые | , не впервые | ||||
(подпись поступающего)
С уставом, копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельства о государственной аккредитации и приложений к ним по выбранной специальности, Правилами приема и условиями обучения в ГБОУ СПО ЛПК, правилами подачи апелляций при приеме по результатам вступительных испытаний ознакомлен(а): |
(подпись поступающего)
На обработку своих персональных данных в порядке, установленном ФЗ от 01.01.01 г. «О персональных данных» согласен(на): |
(подпись поступающего)
Дата предоставления оригинала документа об образовании «27» августа 2013 г. до 16-00: |
(подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии: |
«____» ________________ 2013 г
