УЧЁТНАЯ КАРТОЧКА
слушателя курсов Ульяновского института повышения квалификации
и переподготовки работников образования
1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
(печатными буквами)
2. Год рождения______________ Место работы___________________________
3. Тип учебного заведения_____________________________________________
(начальная, основная, средняя школы, гимназия, лицей и т. д.)
4. Местонахождение учеб. зав. (район)______________5. Образование________
6. Специальность по диплому__________________________________________
7. Должность________________________________________________________
8. Совмещаемые предметы____________________________________________
9. Педстаж_________________ 10. Стаж в данной должности_______________
11. Аттестация, год, результат__________________________________________
12. Адрес проживания во время прохождения курсов_______________________
13. Домашний адрес и телефон__________________________________________
«______»__________ 200_ г. Личная подпись слушателя___________
Дата приезда на курсы Шифр группы______________________
Категория слушателей_______________
№ сессии_________________________
