ДАННЫЕ ПИЛОТА:

1. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:_____________________

2. ДАТА РОЖДЕНИЯ: ____________ 3. ГРАЖДАНСТВО: ______________

4. АДРЕС (полностью): ____________________________________________

5. ТЕЛЕФОН: __________________ФАКС: ______________ E-mail: ___________________

6. ЛИЦЕНЗИЯ ПИЛОТА _________Дата выдачи: _____________Срок действия: _________ Кем выдана: _______________________________________________________________________________

7. СУММАРНЫЙ НАЛЕТ в качестве пилота-командира теплового аэростата: ________

8. НАЛИЧИЕ СПОРТИВНОЙ ЛИЦЕНЗИИ (КЕМ ВЫДАНА, СРОК ДЕЙСТВИЯ):___________ __________________________________________________________________________________

9. В КАКИХ СОРЕВНОВАНИЯХ ПРИНИМАЛ УЧАСТИЕ: ______________________________

__________________________________________________________________________________

10. ЧЛЕНЫ ЭКИПАЖА (ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО):

1) ____________________

2 ____________________

3)

* Размеры: пилота (рост, размер одежды, размер головного убора) ___________

членов экипажа (рост, размер одежды, указать пол) ______________________________________

ДАННЫЕ АЭРОСТАТА:

11. НАЗВАНИЕ АЭРОСТАТА:

12. ОБЪЕМ: _____ ,КЛАСС: _____ тип: ______________________год изготовления:__________

13. ВЛАДЕЛЕЦ АЭРОСТАТА: ________________________

14. ИЗГОТОВИТЕЛЬ АЭРОСТАТА: ______________________

15. ДОКУМЕНТЫ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О РЕГИСТРАЦИИ И ГОДНОСТИ АЭРОСТАТА К ПОЛЕТАМ _________________________________________________________

16. СТРАХОВОЙ ПОЛИС: №___________ ___ Дата выдачи: _________________________
Срок действия: до ________ КЕМ ВЫДАН: ___________________________________________

17. НАЛИЧИЕ РЕКЛАМЫ НА ВАШЕМ АЭРОСТАТЕ (если «Да», укажите, какая):

18. ЖЕЛАНИЕ И ВОЗМОЖНОСТЬ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ОРГКОМИТЕТУ В ПЕРИОД ВСТРЕЧИ
(размещение рекламы на оболочке, полеты с представителями СМИ и пассажирами дирекции, другие возможности – перечислите):

__________________________________________________________________________________

19. ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

Подпись пилота дата

Просьба указывать достаточные для оперативной связи с пилотом координаты