15. Назначение ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

Заявление в письменной форме

-справку с места жительства о составе семьи;

-документ, удостоверяющий личность;

-заверенную копию удостоверения дающего право на меры социальной поддержки;

-копию справки учреждения государственной службы медико – социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности;

-копию свидетельства о рождении детей.

Руководителю органа

социальной защиты населения

(города, района)

(Ф. И.О.)

от ________________________________

(Ф. И.О. гражданина)

Проживающего:____________________

(адрес, индекс)

Документ

удост. Личность_____________________

(название, серия, №, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Прошу______________________________________________________________________

Прошу перечислять компенсацию на счет _____________________________________

(№ лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)

__________________________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата ______________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом -ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________________

принял:

Регистрационный номер
заявления

Дата представления
документов

Подпись специалиста
(расшифровка подписи)