Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД _______________
СССР Код учреждения по ОКПО __________
____________________________
(наименование учреждения)
Медицинская документация
Форма N 130/У
Утверждена Минздравом СССР
"20" января 1983 г. N 72
Журнал
учета консультаций
в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)
Для типографии!
При изготовлении документа
формат А/4, 48 стр.
┌─┬───────────┬────────────┬────────┬────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────┬───────┬────────┬────────┐
│N│Дата и вре-│Наименование│Фамилия,│ Год │Домашний │Краткий│Данные │Заключение│Дата и │Фамилия,│Фамилия,│
│п│ мя │ лечебного │ имя, │рождения│ адрес │анамнез│ ЭКГ │врача-кар-│ время │ имя, │ имя, │
│/│ регистра - │учреждения, │отчество│больного│больного │ и │ │диолога и │переда-│отчество│отчество│
│п│ ции ЭКГ │передавшего │больного│ │ │жалобы │ │рекоменда-│чи кон-│ и │ и │
│ │ │ ЭКГ │ │ │ │больно-│ │ ции по │сульта-│подпись │подпись │
│ │ │ │ │ │ │ го │ │ведению и │ ции │давшего │давшего │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ лечению │ │заключе-│заключе-│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ больного │ │ ние │ ние │
├─┼───────────┼────────────┼────────┼────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼────────┤
│1│ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
└─┴───────────┴────────────┴────────┴────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴────────┴────────┘
