Номер лицевого счета: 40

Лицевой счет

Зарегистрированного лица

Категория зарегистрированного лица: физическое лицо

Вид зарегистрированного лица: владелец

ФИО:

Гражданство: Российской Федерации

Документ, удостоверяющий личность: Паспорт

Номер: 829729 серия: 4203 дата выдачи: 30.06.2003г

Орган, выдавший документ: Чаплыгинским РОВД

Место регистрации. г. Чаплыгин,

Энгельса, 33/22

Почтовый адрес, для направления корреспонденции: совпадает с адресом регистрации

ИНН (при наличии)

Форма выплаты дивидендов

V наличными

ÿ почтовым переводом

ÿ безналичным

перечислением

Банковские реквизиты:

Наименование банка: ________________________________________________________ город банка _________________________________________________________________

Лицевой счет: ________________________________________________________________

Кор/счет: ______________________________БИК __________________________________

Способ доставки выписок из реестра:

ÿ письмо

ÿ заказным письмом

ÿ курьером

V лично у регистратора

Образец подписи зарегистрированного лица:

________________________/ Ф. И. О. /

(подпись)

Информация о ценных бумагах зарегистрированного лица.

Кол-во ценных бумаг

Вид

Ценных бумаг

Категория

(тип) ценных

бумаг

Государственный регистрационный номер

Обременения

обязательствами

Блокирование

операций

1875

Акции именные

обыкновенные

Операции по ценным бумагам зарегистрированного лица.

№ п/п

Дата

по регистрационному

журналу

Расход

Приход

Сальдо

Блокировка, залог

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

___

21.07.2013

___

1875

1875

Фамилия регистратора: _______________________ подпись:_________________________