Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 01.01.01 г. N 110
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
и социального развития Код учреждения по ОКПО
Российской Федерации Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107-1/у
учреждения Утверждена Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 01.01.01 г. N 110
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"__" ___________ 200_ г.
__________________________________________________________________
Ф. И.О. больного __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Ф. И.О. врача _____________________________________________________
руб.|коп.| Rp.
..................................................................
..................................................................
руб.|коп.| Rp.
..................................................................
..................................................................
руб.|коп.| Rp.
..................................................................
..................................................................
Подпись и личная печать врача М. П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года
(ненужное зачеркнуть)
