Стадион технических видов спорта «ТехноРинг» |
| |||
Ралли-спринт «Северная звезда-10», 9 февраля 2008 |
| |||
| ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА |
зачет |
Ст№ |
|
| 1-й ВОДИТЕЛЬ
| 2-й ВОДИТЕЛЬ
|
| |
Ф. И.О. |
| |||
Дата рождения. |
| |||
Номер паспорта, кем и когда выдан. |
| |||
Город, страна. City/County of location. |
| |||
№ телефона для связи. Telephone No. |
| |||
Адрес электронной почты. E-mail address. |
| |||
№ мобильного тел. Mobile Tel. No. |
| |||
№ лицензии Водителя. Driving license No. |
| |||
ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ / DETAILS OF THE CAR | ||||
Марка, Make. | Объем двигателя C. C. | |||
Модель, Model. | Группа / КлассGroup / Class | |||
Год выпуска. Year of manufacture. | № омологации Homologation No. | |||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ВОДИТЕЛЕ | |||||
Год | Соревнование | Автомобиль | Группа | Место в «абсолюте»
| Место в классе
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СОГЛАСИЯ.
Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна. Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании.
Я ознакомлен с Регламентом соревнований, обязуюсь соблюдать порядок, установленный указанным документом.
Полностью осознаю весь риск, связанный с участием в соревнованиях. Принимаю на себя и лично несу имущественную и иную ответственность перед третьими лицами за свои действия. За несчастные случаи, вред, причиненный мне и моему имуществу в ходе соревнований, претензий к Организатору не имею.
Организатор соревнований принял все необходимые меры для обеспечения безопасности проведения гонки, в том числе организатор соревнований застраховал свою ответственность перед третьими лицами.
1-й ВОДИТЕЛЬ (дата, подпись.) | 2-й ВОДИТЕЛЬ
(дата, подпись.) |
