Заявитель (лицензиат)

Зарегистрировано  № ______"_____"________20___г. _____________________________ (подпись, фамилия)

Министру конкурентной политики Калужской области

Заявитель (лицензиат)

(полное, сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

место нахождения_________________________________________________________________

(адрес, почтовый индекс)

________________________________________________________________________________

адрес электронной почты__________________________________________________________

телефон _____________________________ факс

наименование банка

номер расчетного счета

 Заявление:

Прошу переоформить лицензию рег.№ _____ от

сроком действия с ____________________________ по

(наименование органа, выдавшего лицензию)

основания переоформления лицензии: изменение наименования организации (без ее реорганизации)__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

на осуществление деятельности по розничной продаже алкогольной продукции__

(вид деятельности)

вид продукции: алкогольная продукция

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Калужской области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять

______________________ ____________________ ____________________________

(должность) (подпись) (ФИО)

____________________________

(дата)

Опись прилагаемых документов к заявлению:

№№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Номера страниц
	Доверенность от №
	Копия документа об уплате государственной пошлины:________________ от №
	Копия Решения
	Копия Устава организации ______________________________________________________________________
	Копия Свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ серия ___ от__________ № _____________________

Итого документов на ___ листах

Документы сдал(а) и копию описи получил заявитель: ____________________________________

(подпись и фамилия) дата

Документы по описи принял __________________________________________________________

(подпись и фамилия) дата