Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
на территории Ленинградской
области несовершеннолетним,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, социального обслуживания
в семейных воспитательных группах учреждений
социального обслуживания
Форма акта обследования социально - бытовых условий жизни
кандидата в воспитатели семейной воспитательной группы
Дата обследования | “ | ” | 20 | г. |
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
Проводилось обследование условий жизни
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
,
документ, удостоверяющий личность:
,
(когда и кем выдан)
работающего в
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности,
проживающего:
адрес (по месту регистрации)
,
адрес (по месту пребывания)
.
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает,
(фамилия, имя, отчество)
составляет | кв. м, состоит из | комнат, размер |
| |||||||
каждой комнаты: | кв. м, | кв. м, | кв. м на | этаже в | этажном | |||||
доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т. п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.):
.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически):
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина
(характер взаимоотношений
между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой,
отношение родственников к временной передаче ребенка (детей) в семью и т. д.)
Дополнительные данные обследования
Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование
(руководитель учреждения) | (подпись) | (Ф. И.О.) |
М. П.
Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
на территории Ленинградской
области несовершеннолетним,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, социального обслуживания
в семейных воспитательных группах учреждений
социального обслуживания
Бланк органа опеки и попечительства
(дата составления заключения)
Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной
передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно
проживающего на территории Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес (по месту регистрации)
Адрес (по месту пребывания)
Характеристика семьи (состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью и т. д.)
Образование и профессиональная деятельность
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью)
Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью
Наличие в документах, представленных гражданином
(фамилия, имя, отчество)
обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его семью
(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)
Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина
(фамилия, имя, отчество)
(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно с указанием причин)
(руководитель органа опеки | (подпись) | (Ф. И.О.) |
Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
на территории Ленинградской
области несовершеннолетним,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, социального обслуживания
в семейных воспитательных группах учреждений
социального обслуживания
«Утверждаю»
Руководитель учреждения
_____________(Ф. И.О.)
«____» ______________
Индивидуальная программа социальной реабилитации
несовершеннолетнего
Ф. И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Социальный статус_________________________________________________
Дата поступления в учреждение ____________________________________
в семейную воспитательную группу ______________________
Даты заседаний медико - психолого-педагогической комиссии:
___________
___________
Дата итоговой медико - психолого-педагогической комиссии _______________
Карта уточняющей диагностики
А | В | С | Отметка специалиста | |
Школьная и учебная мотивация | устойчивая | неустойчивая | негативная | |
Коммуникативность | высокая | средняя | низкая | |
Дисциплинированность | высокая | средняя | низкая | |
Уровень работоспособности | высокая | средняя | низкая | |
Уровень развития познавательных процессов | высокий | средний | низкий | |
Уровень развития речи | высокий | средний | низкий | |
Уровень развития мелкой моторики | высокий | средний | низкий | |
Усвоение программного материала | высокое | среднее | низкое | |
Сформированность навыков здорового образа жизни | высокая | средняя | низкая | |
Основы профориентации |
Лист коррекционно – развивающей работы
Дата | Цель | Мероприятия | Ожидаемый результат |
Секретарь медико - психолого-педагогической комиссии _______________(подпись)
Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
на территории Ленинградской
области несовершеннолетним,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, социального обслуживания
в семейных воспитательных группах учреждений
социального обслуживания
Дневник наблюдения за ребенком
Ф. И.О.___________________________________________________
Год рождения_________________________________
Задачи социально - реабилитационной работы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Предоставление социального обслуживания
Дата | Социально - бытовые услуги | Социально - медицинские услуги | Психолого- педагогические услуги | Социально - правые услуги |
Ход социальной реабилитации
ФИО воспитателя, психолога, мед. работника | Дата | Коррекционно-воспитательная работа | Социально - бытовая ориентация | Позитивные реакции ребенка | Негативные реакции ребенка |
Рекомендации специалистов по окончании курса реабилитации:
Психолог__________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Социальный педагог_________________________________________________
__________________________________________________________________
Зав. отделением_____________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение:
Социальная реабилитация ребенка окончена с положительным результатом___
Социальная реабилитация ребенка закончена в связи с возвращением ребенка в семью, устройством в учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей __________________ ( нужное подчеркнуть)
Дата:
Услуги по социальному обслуживанию предоставлены:
в полном (неполном) объеме в количестве _______
(нужное подчеркнуть)
надлежащего (ненадлежащего) качества _________
(нужное подчеркнуть)
Подпись родителя (законного представителя) __________________дата_________
Рекомендации специалистов по окончании курса реабилитации:
Психолог__________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Социальный педагог_________________________________________________
__________________________________________________________________
Зав. отделением_____________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение:
Социальная реабилитация ребенка окончена с положительным результатом___
Социальная реабилитация ребенка закончена в связи с возвращением ребенка в семью, устройством в учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей_____
Дата:
Услуги по социальному обслуживанию предоставлены:
- в полном (не полном) объеме в количестве _______
(нужное подчеркнуть)
- надлежащего ( ненадлежащего) качества
( нужное подчеркнуть)
Подпись родителя __________________дата_________
