организации (филиала))
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с <2>:
┌───┐
│ │ 1) выбором страховой медицинской организации;
├───┤
│ │ 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом
│ │ замены один раз в течение календарного года;
├───┤
│ │ 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места
│ │ жительства;
├───┤
│ │ 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением
│ │ действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
│ │ страхования
└───┘
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное
подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного
медицинского страхования <3>:
┌───┐
│ │ 1) в форме бумажного бланка;
├───┤
│ │ 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
├───┤
│ │ 3) в составе универсальной электронной карты гражданина;
├───┤
│ │ 4) отказ от получения полиса
└───┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐
Номер полиса <4>: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Отсутствует <1> │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘
<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<2> Соответствующий пункт отметить знаком "V".
<3> Соответствующий пункт отметить знаком "V".
<4> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского
страхования единого образца.
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
____________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность <2>)
1.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии) <3> _______________________________________
(указывается в точном соответствии с
записью в документе, удостоверяющем
личность)
┌─┐ ┌─┐
1.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
1.5. Дата рождения: ________________________________
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность <4> ______________________
1.8. Серия ____________ 1.9. Номер _________________
1.10. Дата выдачи _____________________________________________________
1.11. Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <5>:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _________________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т. п.)
е) улица (проспект, переулок и т. п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _______ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
к) дата регистрации по месту жительства _________________________
┌───┐
│ │ лицо без определенного места жительства <6>
└───┘
1.13. Адрес места пребывания <1> (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
<1> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского
страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
<2> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
<3> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в
графе отчество ставится прочерк.
<4> Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного
медицинского страхования.
<5> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<6> Отмечается знаком "V".
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город ______________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т. п.)
е) улица (проспект, переулок и т. п.) __________________________________
ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации <2>:
а) вид документа _____________________________
б) серия __________________ в) номер ___________________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской
Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с ___________________ по ___________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
(при
наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный _____________
1.17.2. Адрес электронной почты _____________________.
2. Сведения о представителе застрахованного лица <3>
2.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
2.4. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить
сведения о котором указаны └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V")
в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
2.6. Серия _________ 2.7. Номер ________________
<1> Указывается адрес места временной регистрации или фактического
пребывания застрахованного.
<2> Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного
медицинского страхования.
<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления
представителем застрахованного лица.
2.8. Дата выдачи ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ___ домашний ________ служебный __________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
____________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
его представителя <1>
Дата: ___________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ______________________ _____________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))
Выдано временное свидетельство N __________________
Дата: ________________________ М. П.
(число, месяц, год)
<1> Нужное подчеркнуть.
Приложение N 2
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____
В _______________________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
ХОДАТАЙСТВО
____________________________________________
(наименование ходатайствующей организации)
о регистрации в качестве застрахованного лица
(об идентификации в качестве застрахованного лица)
Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть)
гражданина _______________________________________________ в качестве лица,
(Ф. И.О. или предполагаемые Ф. И.О. <1>)
застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.
Сведения о застрахованном лице <1>
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя ________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _____________________________________________
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
5. Дата рождения: ________________________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения: ____________________________________________________
7. Гражданство: _______________________________________________________
8. Адрес места пребывания:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ________________________ г) город ____________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т. п.)
е) улица (проспект, переулок и т. п.) __________________________________
ж) N дома (владение) ______ з) корпус (строение) _____ и) квартира ____
<1> Со слов гражданина или по другим основаниям.
9. Контактная информация <1>:
9.1. Телефон (с кодом): служебный __________ ___________
9.2. Адрес электронной почты: _______________________.
____________________________ _______________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
ходатайствующей организации)
Дата: ____________________________ М. П.
(число, месяц, год)
<1> Представляется информация о ходатайствующей организации.
Приложение N 3
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____
В ___________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1>
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)
(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" <2>:
┌───┐ ┌───┐
│ │ 1) переоформленный полис │ │ 1) в форме бумажного бланка;
│ │ обязательного медицинского │ │
│ │ страхования; │ │
├───┤ ├───┤
│ │ 2) дубликат полиса обязательного │ │ 2) в форме пластиковой карты
│ │ медицинского страхования; │ │ с электронным носителем;
├───┤ ├───┤
│ │ │ │ 3) в составе универсальной
│ │ │ │ электронной карты гражданина
└───┘ └───┘
в связи с <2>:
┌───┐
│ │ 1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или
│ │ места рождения, места жительства;
├───┤
│ │ 2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в
│ │ полисе;
├───┤
│ │ 3) ветхостью и непригодностью полиса;
├───┤
│ │ 4) утратой ранее выданного полиса;
├───┤
│ │ 5) окончанием срока действия полиса <3>.
└───┘
<1> Исправления не допускаются.
<2> Соответствующий пункт отметить знаком "V".
<3> Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих
в Российской Федерации.
1. Сведения о застрахованном лице
┌───┐
1.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
│ │ страховой медицинской организации <1>
└───┘
1.2. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность <2>)
1.3. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии) <3> _______________________________________
(указывается в точном соответствии с
записью в документе, удостоверяющем
личность)
┌─┐ ┌─┐
1.5. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
1.6. Дата рождения: ________________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
1.9. Серия ____________ 1.10. Номер _________________
1.11. Дата выдачи _____________________________________________________
1.12. Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <4>:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _________________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т. п.)
е) улица (проспект, переулок и т. п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _______ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
к) дата регистрации по месту жительства _________________________
┌───┐
│ │ лицо без определенного места жительства <5>
└───┘
1.14. Адрес места пребывания <6> (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
<1> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента
пункты 1.2 - 1.11 не заполняются.
<2> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
<3> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в
графе отчество ставится прочерк.
<4> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<5> Отмечается знаком "V".
<6> Указывается адрес места временной регистрации или фактического
пребывания застрахованного.
в) район ______________________ г) город ______________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т. п.)
е) улица (проспект, переулок и т. п.) __________________________________
ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации <1>:
а) вид документа _____________________________
б) серия __________________ в) номер ___________________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
(при
наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный _____________
1.17.2. Адрес электронной почты _____________________.
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или
исправления анкетных данных <2>
2.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью полисе)
2.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в полисе)
┌─┐ ┌─┐
2.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
2.5. Дата рождения: _____________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица <3>
┌─┐
3.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
└─┘ страховой медицинской организации <4>.
3.2. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
<1> Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного
медицинского страхования.
<2> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности
или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления
представителем застрахованного лица.
<4> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента
пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.
3.3. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
3.5. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить
сведения о котором указаны └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V")
в заявлении:
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
3.7. Серия _________ 3.8. Номер ________________
3.9. Дата выдачи ______________________________________________________
3.10. Контактный телефон: код ___ домашний ________ служебный _________
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
___________________________ _______________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя) <1>
Дата: ___________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ______________________ _____________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))
Дата: ________________________ М. П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство N __________________
<1> Нужное подчеркнуть.
Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
страховой медицинской
организации (филиала)
______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М. П.
"__" ______________ 20__ г.
Акт N ___________
списания и уничтожения полисов обязательного страхования
и временных свидетельств, признанных недействительными
(или невостребованными) за _______________ 20__ г.
________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и
временных свидетельств в составе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой
медицинской организации (филиала))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального
фонда обязательного медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ________ 20__ г.
N | Бумажные | Электронные | Временные | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Признано | 1 | |||
Списано и уничтожено | 2 |
Члены комиссии:
1. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
2. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
3. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Акт получил ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись
представителя территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
"__" ____________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.
М. П. М. П.
страховой медицинской территориального фонда
организации (филиала) обязательного медицинского
страхования
СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М. П.
"__" _____________ 20__ г.
Приложение N 5
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____
Директору ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_______________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ____________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при
наличии) руководителя страховой медицинской
организации (филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить ________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования ____________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации
для включения в реестр страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования
Полное и краткое наименование страховой | 1 | |
Полное наименование филиала страховой медицинской | 2 | |
Адрес (место) нахождения страховой медицинской | 3 | |
Адрес (место) нахождения филиала страховой | 4 | |
Код причины постановки на учет (КПП) | 5 | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 6 | |
Организационно-правовая форма страховой | 7 | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер | 8 | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер | 9 | |
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата | 10 | |
Численность застрахованных лиц в субъекте | 11 |
Копия лицензии прилагается.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
