Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
Кафедра патологической физиологии
с курсом клинической патофизиологии им.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 28
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Патофизиология, клиническая патофизиология»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
Тема: «Сердечные аритмии. Артериальные гипертензии (Интерактивное занятие. Кейс-стади)»
Утверждены на кафедральном заседании
№ протокола …………….
«___»____________ 2012 г.
Зав. кафедрой
д. м.н., ___________________________
Составитель:
ассистент ________________________
Красноярск
2013
1.Тема: «Сердечные аритмии. Артериальные гипертензии (Интерактивное занятие. Кейс-стади)».
2.Формы работы:
-Подготовка к практическому занятию.
-Подготовка материалов по НИРС.
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия
1.Сердечные аритмии: их виды, причины, механизмы и электрокардиографические проявления.
2.Расстройства общего и коронарного кровообращения при аритмиях; сердечная недостаточность при аритмиях.
3. Фибрилляция и дефибрилляция сердца, понятие об искусственных водителях ритма.
4.Нарушения кровообращения при расстройстве тонуса сосудов. Артериальные гипертензии.
5. Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), ее этиология и патогенез, формы и стадии; факторы стабилизации повышенного артериального давления.
6. Вторичные («симптоматические») артериальные гипертензии, их виды, причины и механизмы развития.
7.Артериальная гипертензия и атеросклероз.
8. Особенности гемодинамики при различных видах артериальных гипертензий.
9.Осложнения и последствия артериальных гипертензий
4.Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы (тестовые задания с эталонами ответов):
001. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
1) групповая желудочковая экстрасистолия
2) полная диссоциация сокращений предсердий и желудочков
3) хаотическое сокращение отдельных групп кардиомиоцитов
4) тахикардия с ритмом 250–300 в минуту
002. КАКОЕ ЯВЛЕНИЕ ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ КОМПЕНСАТОРНОЙ ПАУЗЫ ПОСЛЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
1) снижение возбудимости клеток синусно-предсердного узла
2) повышение возбудимости клеток синусно-предсердного узла
3) приход очередного импульса возбуждения в миокард желудочка в фазу абсолютной рефрактерности
4) положительный дромотропный(изменение проведения возбуждения) эффект экстрасистолы
003. АРИТМИЯ СЕРДЦА, НЕСОВМЕСТИМАЯ С ЖИЗНЬЮ
1) экстрасистолия
2) пароксизмальная тахикардия
3) фибрилляция желудочков
4) мерцательная аритмия
004. КАКАЯ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ АРИТМИИ ОТНОСИТСЯ К НОМОТОПНЫМ
1) синусовая тахикардия
2) желудочковая экстрасистола
3) желудочковая форма пароксизмальной тахикардии
4) фибрилляция желудочков
5) ритм из верхней части атрио-вентрикулярного соединения
005. ПОСЛЕДСТВИЕМ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОГО ПРИСТУПА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) увеличение сердечного выброса
2) уменьшение коронарного кровотока
3) повышение систолического артериального давления
4) увеличение ударного выброса
006. ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ) ЯВЛЯЕТСЯ
1) избыточная масса тела
2) частые стрессы
3) избыточное употребление соли
4) гиподинамия
5) все указанные факторы
007. НАРУШЕНИЯ КАКИХ ИЗ УКАЗАННЫХ ФУНКЦИЙ СЕРДЦА МОГУТ ПРИВЕСТИ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ
1) автоматизма
2) возбудимости
3) проводимости
4) все перечисленное верно
008. КАКИЕ ИЗ УКАЗАННЫХ ВИДОВ АРИТМИЙ МОГУТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНЫ ЦИРКУЛЯЦИЕЙ ВОЛНЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО МИОКАРДУ (МЕХАНИЗМОМ "RE-ENTRY")
1) пароксизмальная тахикардия предсердий
2) пароксизмальная тахикардия желудочков
3) мерцание предсердий
4) трепетание предсердий
5) предсердная экстрасистолия
6) желудочковая экстрасистолия
7) все перечисленное верно
009. КАКИЕ ИЗ УКАЗАННЫХ ПУНКТОВ ХАРАКТЕРИЗУЮТ СИНУСОВУЮ ТАХИКАРДИЮ
1) частота сердечных сокращений достигает 90-180/мин
2) возникает при физической нагрузке
3) возникает при повышении температуры тела
4) возникает при сердечной недостаточности кровообращения
5) все перечисленное верно
010. ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЭКТОПИЧЕСКИХ РИТМОВ СЕРДЦА МОЖЕТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНО
1) снижением автоматизма СА-узла
2) увеличением возбудимости клеток СА-узла
3) ослаблением тонуса блуждающего нерва
011. ЭКТОПИЧЕСКИЙ ОЧАГ ВОЗБУЖДЕНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ЛОКАЛИЗОВАН
1) в предсердиях
2) в атриовентрикулярном соединении
3) в пучке Гиса
4) в волокнах сократительного миокарда
5) все перечисленное верно
012. НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ, АКТИВАЦИЯ КОТОРОЙ СПОСОБСТВУЕТ ПОДЪЁМУ АД ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ЯВЛЯЕТСЯ
1) активация простагландин-кининовой системы в почках
2) активация ренин-ангиотензиновой системы в почках
3) увеличение продукции Na-уретического фактора
013. К ЧИСЛУ ЭНДОГЕННЫХ ВЕЩЕСТВ, СПОСОБСТВУЮЩИХ ПОДЪЕМУ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПУТЕМ ПОВЫШЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ, ОТНОСЯТСЯ
1) катехоламины
2) ангиотензин II
3) вазопрессин (антидиуретический гормон)
4) эндотелины
5) все перечисленное верно
014. БОЛЕЗНИ И СОСТОЯНИЯ, КОТОРЫЕ СОПРОВОЖДАЮТСЯ РАЗВИТИЕМ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
1) недостаточность аортальных клапанов
2) Базедова болезнь
3) узловатый гипертиреоидный зоб
4) все перечисленное верно
015. ПОНЯТИЕ "АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ" ОЗНАЧАЕТ
1) стойкое увеличение артериального давления выше 140 мм рт. ст. истолического и 90 мм рт. ст. диастолического
2) увеличение артериального давления выше 160 мм рт. ст. систолического, 95 мм рт. ст. диастолического и нормализующегося сразу после прекращения действия причинного фактора
016. КАКОЙ ИЗ УКАЗАННЫХ ФАКТОРОВ СПОСОБСТВУЕТ ПОЯВЛЕНИЮ КРУГОВОГО ДВИЖЕНИЯ (ЦИРКУЛЯЦИИ) ВОЗБУЖДЕНИЯ В МИОКАРДЕ
1) укорочение пути возможного кругового движения возбуждения
2) удлинение пути возможного кругового движения возбуждения
3) уменьшение скорости распространения возбуждения
017. ВО ВРЕМЯ МЕРЦАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ РИТМ ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
1) правильный
2) определяется клетками водителями ритма атриовентрикулярного узла
3) определяется желудочковыми эктопическими очагами возбуждения
4) определяется импульсами поступающими из предсердии
018. К АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫМ БЛОКАДАМ ОТНОСЯТСЯ БЛОКАДЫ, ВЫЗВАННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСОВ ПО
1) проводящей системе предсердий
2) атриовентрикулярному узлу
3) основному стволу пучка Гиса
4) всем ветвям пучка Гиса
5) все перечисленное верно
019. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ЭКГ - ПРИЗНАКАМИ
1) укорочением интервала RR перед экстрасистолой
2) отсутствием зубца Р перед комплексом QRS
3) деформацией и уширением желудочкового комплекса (QRS)
4) полной компенсаторной паузой
5) все перечисленное верно
020. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА 1-Й СТЕПЕНИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1) постепенным удлинением интервала PQ;
2) стабильным удлинением интервала PQ более 0,20 с;
3) периодическим выпадением желудочковых комплексов (QRS);
4) полным разобщением предсердного и желудочкового комплексов
021. ПОНЯТИЕ "АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ РЕАКЦИЯ" ОЗНАЧАЕТ
1) временный подъём артериального давления выше нормы
2) стойкий подъём артериального давления выше 160 мм рт. ст. систолического и 95 мм рт. ст. диастолического
022. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ХАРАКТЕРИЗУЕТ УСТОЙЧИВЫЙ ПОДЪЕМ
1) систолического давления свыше 230-250 мм рт ст
2) систолического давления свыше 200 мм рт ст
3) диастолического давления выше 120-130 мм рт ст
4) диастолического выше 100 и систолического выше 180 мм рт ст
023. ЗАБОЛЕВАНИЕ, КОТОРОЕ НЕ СОПРОВОЖДАЮТСЯ ПОВЫШЕНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
1) синдром Иценко-Кушинга
2) болезнь Иценко-Кушинга
3) гипотиреоз
4) гипертиреоз
5) гиперкортицизм
6) феохромоцитома
024. СОСУДОСУЖИВАЮЩИЙ ЭФФЕКТ АНГИОТЕНЗИНА II ОБУСЛОВЛЕН
1) сокращением гладких мышц артериол
2) сенсибилизацией сосудистой стенки артериол к вазоконстрикторным агентам
3) усилением высвобождения катехоламинов из везикул аксонов симпатических нейронов
4) стимуляцией секреции альдостерона
5) все перечисленное верно
025. ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
1) перегрузочная сердечная недостаточность
2) гипертрофия сердца
3) кардиосклероз
4) инсульт
5) аритмии
6) все перечисленное верно
026. КАКИЕ НАРУШЕНИЯ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ
1) расстройства микроциркуляции
2) коронарная недостаточность
3) циркуляторная гипоксия
4) обморок
5) анурия
6) все перечисленное верно
027. ПРАВИЛЬНО ЛИ, ЧТО КОЛЛАПС ВОЗНИКАЕТ ЛИШЬ ПРИ БЫСТРОМ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ УМЕНЬШЕНИИ ОБЪЁМА КРОВИ
1) да
2) нет
028. ВОЗМОЖНО ЛИ РАЗВИТИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ ПРИ ГИПЕРПРОДУКЦИИ РЕНИНА
1) возможно
2) невозможно
029. ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ СВЯЗАНА
1) с увеличение объема крови
2) с увеличением периферического сопротивления сосудов
3) с выходом крови из депо
4) с увеличением сердечного выброса
ОТВЕТЫ ЗАДАНИЯ НА ВЫБОР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
1
5.Самоконтроль по ситуационным задачам:
Задача №1.
Синусовая тахикардия
Вопросы:
1. Назовите ЭКГ-признаки данной патологии
2. Назовите электропатофизиологические механизмы данной патологии.
Дайте определение аритмии.Задача №2.
Мерцание желудочков, перешедшее в асистолию. Стрелкой обозначен момент электрической дефибрилляции сердца (7 кВ).
Это терминальное нарушение ритма с асинхронной электрической активностью отдельных мышечных групп желудочков и прекращением систолы желудочков.
Вопросы:
1. Назовите ЭКГ-признаки данной патологии
2. Назовите электропатофизиологические механизмы данной патологии.
Назовите виды аритмий, связанных с нарушением автоматизма.Задача №3.
Желудочковая экстрасистола.
Вопросы:
1. Назовите ЭКГ-признаки данной патологии
2. Назовите электропатофизиологические механизмы данной патологии.
3. Какие могут быть расстройства гемодинамики при нарушениях проводимости?
Задача №4.
АВ-блокада 1 степени. Интервал P-Q (P-R)=0.35c.
Вопросы:
1. Назовите ЭКГ-признаки данной патологии.
2. Назовите электропатофизиологические механизмы данной патологии.
3. Назовите предшествующие изменения в миокарде, способствующие развитию аритмий.
Задача №5.
На обследование в клинику поступил пациент 40 лет с артериальной гипертензией неясной этиологии. АД 175/115 мм рт. ст. Жалобы на мышечную слабость, головные боли. Выявлены: полиурия, значительная гипокалиемия, повышенное содержание 17-оксикортикостероидов в моче.
Вопросы:
1. Какова предполагаемая причина повышения АД у данного пациента?
2. Каковы возможные механизмы развития гипертензии? Ответ обоснуйте.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза? Назовите результаты, которые подтверждают Ваше заключение.
Эталоны ответов к теме «Сердечные аритмии и артериальные гипертензии»
Задача №1.
1. ЭКГ-признаки:
- Уменьшение продолжительность интервалов Р-Р (<0,60 с);
- Частота сердечных сокращений больше 90-100 в 1 мин;
- Ритм предсердий и желудочков одинаковый (все интервалы З-З и R-R одинаковой продолжительности);
- Интервал P-Q не более 0,18-0,19 секунд, постоянный. Если не считать учащения ритма, то при синусовой тахикардии ЭКГ мало изменено по сравнению с нормальной.
2. Электропатофизиологические механизмы:
Вызванное усилением симпатических или (и) ослаблением холинергических влияний на сердце повышение автоматизма Р-клеток синусового узла, связанное с увеличением скорости диастолической деполяризации в клетках синусового узла, что способствует более быстрому достижению уровня порового потенциала.
3. Аритмия – типовая форма патологии сердца, характеризующаяся нарушением частоты и периодичности генерации возбуждения или последовательности возбуждения предсердий и желудочков.
Задача №2.
1. ЭКГ-признаки:
− Запись имеет форму нерегулярной, неритмичной, зазубренной синусоиды (беспорядочные волны различной амплитуды и формы);
− Частота волн мерцания обычно больше 250 в мин.
2. Электропатофизиологичекие механизмы:
− Механизм повторного входа возбуждения в желудочках (macro-re –entry или micro-entry);
− Сверхчастотная импульсация эктопического желудочкового очага.
3. В зависимости от места (топографии) генерации аномального импульса возбуждения, выделяют номотопные и гетеротопные аритмии.
Задача №3.
1. ЭКГ-признаки:
− Уширенный преждевременный желудочковый комплекс (QRS>0.11c)$
− Отсутствие зубца Р пред экстрасистолическим комплексом QRS;
− Дискордантность укороченного сегмента ST и зубца Т по отношению к главному зубцу комплекса QRS экстрасистолы;
− Компенсаторная пауза, как правило, полная.
2. Электропатофизиологические механизма:
− Механизм повторного входа возбуждения (micro-re-entry);
− Механизм пусковой (триггерной) активности, который заключается в образовании волны замедленной постдеполяризации в 4-й фазе ПД;
− Асинхронная реполяризация мембраны миокардиальных клеток.
3. Расстройства гемодинамики при нарушениях проводимости зависят от длительности эпизода нарушения, характера основного заболевания и уровня повреждения проводящей системы сердца. Происходит уменьшение сердечного выброса вследствие брадикардии (хотя ударный выброс, как правило, увеличен), снижение АД, развитие недостаточности кровообращения и коронарной недостаточности.
Задача №4.
1. ЭКГ-признаки:
- Постоянное удлинение интервала P-Q, одинаковое во всех отведениях (P-Q >0,21 с);
- P и QRS не изменены, интервал R-R стабильный.
2. Электропатофизиологические механизмы:
Замедление проводимости по межпредсердному пути – пучку Бахмана, возникающее, по-видимому, вследствие метаболических нарушений в миокарде.
3. Увеличение внеклеточного калия, накопление в кардиомиоцитах избытка цАМФ, повышение содержания высших жирных кислот в клетках миокарда. Степень и сочетание этих нарушений при различных видах аритмий различны.
Задача №5.
1. Гормонпродуцирующая опухоль коры надпочечника — альдостерома.
2. Гиперпродукция минералокортикоидов вызывает задержку Na+ в организме и повышение ОЦК; избыток Na+ в крови увеличивает чувствительность рецепторов ГМК периферических сосудов к вазопрессорным агентам.
3. Определение содержания альдостерона в крови. У данного пациента оно существенно увеличено. Следствием гиперальдостеронемии являются симптомы, имеющиеся у данного пациента.
6.Перечень практических умений:
1. Используя алгоритм анализа электрокардиограммы, уметь определять основные виды аритмий, связанных с нарушением автоматизма и проводимости.
2. Используя алгоритм анализа электрокардиограммы, уметь определять комбинированные нарушения ритма сердца.
7.Рекомендации по выполнению НИРС
1. Оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.
2. Овладеть методами творческого использования программного материала по данной теме с помощью решения проблемных задач.
8.Рекомендованная литература по теме занятия:
Обязательная:
1.Патофизиология (уч. для мед. вузов) / под ред , М.: ГЭОТАР-МЕД -200с.
2.Атлас по патофизиологии / под ред , МИА: Москва
Дополнительная:
1.Руководство к практическому курсу патофизиологи: учебное пособие / и др. // Р-на-Дону: Феникс
2.Барсуков физиология. Конспект лекций. - М.: ЭКСМО - 2007
3.Гормональная регуляция основных физиологических функций организма и механизмы её нарушения: учебное пособие /ред. . - М.: ВУНМЦ
4.Долгих патофизиология: учебное пособие.- Р-на-Дону: Феникс
5.Патологическая физиология: Интерактивный курс лекций / , , . – М.: информационное агентство» , 2007. – 672с.
6.Robbins S. L., Kumor V., Abbas A. K. et al. Robbins and Cotran pathological basis of disease / Saunders/Elsevier, 2010. – 1450P.
Электронные ресурсы:
1.Фролов патофизиология: Электронный курс по патофизиологии: учебное пособие.- М.: МИА, 2006.
2.Электронный каталог КрасГМУ
3.Электронная библиотека Absotheue
4.БД MedArt
5.БД Медицина
6.БД Гении медицины
7.Ресурсы Интернет
