ВНИМАНИЕ! Форму не изменять, графы незаполненными не оставлять, при отсутствии указанной деятельности ставить прочерк. ЦРБ представляет бланк по каждому ЛПУ района и свод. Сдавать вместе с отч. формой № 30. |
Объяснительная записка по вопросам Службы крови
к стат. форме . за _________ год
I. Общие сведения
№ | Показатель | Данные | Примечания | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | полностью | ||
Адрес местонахождения юридического лица с индексом | полностью | |||
2. | Лицензия | Серия _______ № __________ | ||
Дата выдачи | ||||
3. | Ф. И.О. врача, ответственного за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ | полностью | ||
Год назначения | ||||
Последняя стажировка на ФПДО ЯГМА, а т. ж. в центр. инст. (год, наимен.) | ( ). | или сертификат трансфузиолога | ||
Телефон | + указать код | |||
4. | Ф. И.О. медицинской сестры КТТ (отв. за орг. трансфузионной терапии в ЛПУ) | полностью | ||
Год назначения | ||||
Последние курсы на ЯОСПК | или сертификат | |||
5. | Ф. И.О. врача-лаборанта, проводящего изосерологические исследования в ЛПУ | полностью | ||
Год назначения | ||||
Последнее обучение на рабочем месте ЯОСПК | или сертификат (где, когда получен) | |||
6. | Количество исследований крови на группу и резус-фактор | всего | по ЛПУ. Иссл. на группу и резус-фактор приводить суммарно как разные исследования | |
в т. ч. у реципиентов | ||||
7. | Количество исследований крови на выявление антител | всего | ||
в т. ч. у реципиентов | ||||
8. | Количество человек, у которых выявлены антитела | всего | ||
в т. ч. у реципиентов | ||||
9. | Кол-во исслед. на группу крови и Rh-фактор лечащими врачами | у реципиентов | ||
10. | Кол-во реципиентов, получавших кровь и ее компоненты | |||
11. | Кол-во расхождений первичных опр. группы или резус-фактора в отделениях ЛПУ с результ. иссл. врача-лаборанта | |||
12. | Количество доноров-родственников за отчётный год | Родств., друзей и сослуживцев. |
II. Данные из статистической формы .
1. | Число больных, которым проведены переливания крови и кровезаменителей | Примечания | |
2. | Им сделано переливаний крови и кровезаменителей | ||
3. | Всего перелито крови и кровезаменителей, литров | Без глюкозо-сол. р-ов | |
4. | Число больных, у которых наблюдались осложнения после операции | Реакции не вносить! | |
5. | Число больных, которым проведено переливания крови от родственников | Генетических | |
6. | Число больных, которым перелита аутокровь и её компоненты | Реинфузии и аутогемотрансфузии |
III. Анализ трансфузионной деятельности
1. Обратные трансфузии ______л, в т. ч. реинфузии ________л, ч. б-х.________, ч. перелив._________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
2. Аутогемотрансфузии ________ л, число больных _______ , число переливаний ________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
3. Консервированная кровь ______ л, число больных _______ , число переливаний ______ | |||||||||||||||||||||||||||||||
в т. ч «Теплая» кровь ____ л, (прямые переливания и свежезаготовленная кровь), в т. ч. исследованная до переливания экспресс- тестами на ВИЧ 1, 2, гепатиты В, С и lues _____л | |||||||||||||||||||||||||||||||
4. Компоненты крови________ л, число больных ________, число переливаний ______
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Эритроцит. содержащие среды ______ л, число больных _____ , число переливаний _____ | |||||||||||||||||||||||||||||||
Отмытая эр. масса _______ доз | Эритровзвесь лейкофилльтрованная ________ л | Эр. масса со снятым ЛТС ______ л | Размороженные и отмытые эритроциты ______ доз | ЭМ лейкофильтрованная __________ доз | |||||||||||||||||||||||||||
Плазма всех видов _________ л, число больных ___________, число переливаний ________
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Инактивированная ____________ л, | Лейкофильтрованная СЗП _______ л, | СЗП ___________ л, | |||||||||||||||||||||||||||||
Концентрат тромбоцитов _____ л (доз), число больных ______ , число переливаний ______ | |||||||||||||||||||||||||||||||
5. Кровезаменители _________ л, число больных __________, число переливаний ________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
Комплексные полифункциональные КРЗ __________ л | Гемодинамического действия ___________ л | Дезинтоксикационного действия ____________ л | Парентерального питания ____________ л | ||||||||||||||||||||||||||||
Альбумин _____________ л (доз), число больных ___________, число переливаний ___________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
6. Холодильное оборудование _____________________________________________________ __________________ (наименование) (кол-во) | |||||||||||||||||||||||||||||||
7. Объем хранения гемокомпонентов (каких) _____________________________ ______________ л | |||||||||||||||||||||||||||||||
8. Кол-во сеансов всех экстракорп. методов терапии _____ , в т. ч. лечебного плазмафереза ______ | |||||||||||||||||||||||||||||||
врач
Исполнитель _____________________ телефон ________________
исп.: ,
