Опись застрахованного домашнего и ценного имущества

ОПИСЬ ЗАСТРАХОВАННОГО ДОМАШНЕГО И ЦЕННОГО ИМУЩЕСТВА

Приложение к полису «Квартира Классик»

от «___» _______ 200 __ г. № ______________

№ п/п	Наименование (модель, серийный номер)	Страна изготовитель	Год изготовления	Страховая сумма за один объект, рублей	Кол-во	Общая страховая сумма
Домашнее имущество
Домашнее имущество со страховой суммой не более 50 000 рублей (или 2 000 $ или 1 400 евро) за один предмет. Попозиционная опись не составляется, укажите общую страховую сумму и выберите группы застрахованного имущества:
o мебель
o теле-, видео-, аудиоаппаратура, бытовая техника, компьютеры, музыкальные инструменты и т. п.
o ковры, одежда, посуда, книги и другие предметы домашнего обихода
Домашнее имущество стоимость более 50 000 рублей (или 2 000 $ или 1 400 евро) за один предмет (заполните графы и укажите предмет)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
	Домашнее имущество ИТОГО:
Ценное имущество
1.
2.
3.
3.
4.
Ценное имущество ИТОГО:

СТРАХОВАТЕЛЬ:	СТРАХОВЩИК: «ВТБ Страхование»
__________________________________________ подпись Ф. И.О. «___» __________ 20__ г.	__________________________________________ подпись Ф. И.О. доверенность № ________________ от « »___________200_г.

Приложение к Полису № __ от . .

Описание квартиры

Страхователь_________________________________ Телефон: ____________

( фамилия, имя, отчество)

Адрес квартиры_________________________________________________________________________________

Общие данные о квартире

Тип дома _________; Год постройки _____; Год последнего капитального ремонта ____;

Этажность ____; Этаж ____;

Общая площадь квартиры _____кв. м, в том числе: площадь жилых комнат ____кв. м,

площадь кухни ___ кв. м, коридора ____кв. м, ванной ____кв. м, санузла ____кв. м,

балкона(лоджии) _____кв. м; Высота помещений ____м; Год последнего ремонта ____

Квартира сдается в аренду o нет o да

Перекрытия в квартире o не деревянные o деревянные

Используется ли квартира в коммерческих целях o нет o да

Дом, в котором находится квартира, находится в ветхом или аварийном состоянии или освобождается для капитального ремонта o нет o да

Отделка помещений

Наименование помещения	S, кв. м	Потолок	Стены	Пол	имеющиеся повреждения
Комната №1
Комната №2
Коридор
Кухня
Санузел №1
Санузел №2
Балкон, лоджия

Инженерное оборудование

Сантехническое оборудование санузлов

Наименование оборудования	Тип, модель	Изготовитель	Год выпуска	имеющиеся неисправности	СТРАХОВАЯ СУММА

Дополнительное оборудование (кондиционеры, фильтры очистки воды и т. п.)

Наименование оборудования	Тип, модель	Изготовитель	Год выпуска	имеющиеся неисправности	СТРАХОВАЯ СУММА

Оконные блоки_________________________________________________________________

количество, размер, материал (ПВХ, дерево (клееный брус), дерево-алюминий, алюминий), тип(стандартные, стеклопакет, одинарные/двойные/тройные, бронированное стекло)

Дверные блоки_________________________________________________________________

количество, размер, материал, тип дверей (каркасные, с филенкой, из массива, с остеклением, двупольный/однопольный, крашенные, шпонированные)

Отопление:_____________________________________________________________

камин, вид радиаторов отопления

Электрооборудование:____________________________________________________

эл. щиток, УЗО, автомат отключения

Водопровод:____________________________________________________________

фильтры очистки, бойлер, водонагреватель, материал труб внутренней разводки

Меры пожарной безопасности: ______________________________________________________________________

огнетушители, их тип и количество, пожарная сигнализация, тип извещателей

Охранные мероприятия:___________________________________________________________

наличие стальных решеток на окнах, стальных дверей, сигнализации, куда выведена сигнализация, видеонаблюдение, охрана силами ЧОП, вневедомственной охраны

_____________________________________________________________________________________________

сведения_______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Заключение представителя страховой компании

На осматриваемом объекте обнаружены следующие повреждения__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Заключение о степени риска и возможности принятия на страхование__________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Степень риска пожар, воздействие жидкости, противоправные действия третьих лиц, стихийное бедствие (низкая, средняя, высокая, страховать нельзя)

Сведения, содержащиеся в настоящем Описании, соответствуют действительности

Представитель Страховщика:

подпись	инициалы, фамилия	дата

Страхователь:

подпись	инициалы, фамилия